肾移植术

　　肾移植术通常包括自体移植和同种移植两种。自体肾移植是将肾脏切下后再植入同一体内，供者与受者为同一人。例如肾动脉起始部狭窄时，可将该肾自体移到髂窝。同种肾移植是一个种属的不同个体间的移植术。后者存在不同程度的免疫对抗，导致移植肾的排斥反应。

　　[适应证]

　　1.自体肾移植的主要适应证为肾动脉起始部具有不可修复的病变者。在复杂肾内结石或畸形采用一般方法难以解决的时候，亦可行离体肾脏修复后，再移植至髂窝（即Bench手术）。

　　2.同种肾移植适于每个患有不可恢复的肾脏疾病并有慢性肾衰竭的病人。常见的有肾小球肾炎、间质性肾炎、肾盂肾炎、肾血管硬化症和多囊肾。此外还有外伤所致双肾或孤立肾丧失者。

　　[禁忌证]

　　与肾功能衰竭有关的疾病应列为肾移植术的禁忌证。

　　1.当肾脏疾病是由全身疾患所引起的局部表现时，不能考虑肾移植，因为这一疾病将蔓延到移植的肾脏。如淀粉样变性、结节性动脉周围炎和弥漫性血管炎等。

　　2.全身严重感染、肺结核、消化性溃疡和恶性肿瘤病人，不能考虑肾移植。因在移植后应用免疫抑制剂和类固醇时，疾病将迅速恶化。

　　[术前准备]

　　1.支持性透析治疗，使病人全身情况显著改善，肾功能、水电平衡和酸碱平衡达到或接近正常，心脏情况良好。

　　2.有较顽固的高血压或肾脏残留感染者，应在术前切除受者的双侧肾脏，以利术后控制血压或预防感染。等待1周左右，血压下降后才进行移植，以利移植的功能。

　　3.清除与控制体内的各种感染病灶，如足癣、扁桃体炎和局部皮肤病等。

　　4.一般手术前的各项血液生化和特殊检查。

　　[麻醉]

　　首选连续硬膜外麻醉或全麻。

　　[手术步骤]

　　（一）供肾的摘出

　　摘出供者的肾脏和一般肾切除术没有很大区别。其主要不同点在于手术时需要非常小心。手术要求不损伤切下的肾脏，并尽可能多保留动脉和静脉的长度，不影响输尿管的血液供应。

　　活体供者的肾切除术

　　活体供者可在术前通过血管造影预见肾脏血管的解剖分布，在移植操作的同时作肾切除，可大大缩短移植肾脏的缺血时间。一般优先选用左肾，因为左肾静脉比较长，可将左肾翻过来移植于右髂窝，使静脉处于动脉之后，便于吻合。如供者为年轻妇女，则宜取其右肾，因妊娠时右侧尿路并发症机会较多，供右肾后可以保证存留肾的功能。若其他条件相仿，应取单支肾动脉的肾脏。

　　1.左肾的摘出

　　⑴切口：切口要大些，以便满意显露肾脏和肾蒂。切口的部位取决于肾脏和肾动脉起点的位置。常用的是经腰切除第十二肋骨或第十一肋间切口。

　　⑵游离肾脏：切开皮肤、皮下组织、肌肉及肾周筋膜各层，将肾周脂肪组织分离下来，对贯串肾包膜的小血管用电凝止血。先分离肾前面，再分离肾上极，使肾脏易于向下推移。在分离输尿管时要特别注意保护输尿管的血运供应，尤其是容易破损的静脉。

　　⑶解剖肾蒂血管：继续向上分离输尿管至肾盂，分离肾下极，然后显露静脉。静脉在前面，故从前分进去，然后转向内侧直达肠系膜上动脉的起点处。肾静脉主要分支上面是肾上腺静脉，下面是精索（卵巢）静脉，在肾贴肾静脉处，分别予以结扎切断，在肾静脉的后缘往往可以找到腰升静脉，如果存在，亦应予结扎切断。肾静脉分成两支的很少见，往往在肠系膜上动脉起点处汇合。再分离肾脏的后面，将肾脏向前翻转，以便解剖肾动脉并追踪到从主动脉分出的起点处，除了肾上腺动脉需要切断结扎外，极少有其他分支。解剖时，肾脏的淋巴管和神经可用电灼切断；为了防止肾动脉痉挛和肾缺血，很重要的一点是避免牵拉肾脏或肾动脉，肾动脉周围用普鲁卡因浸润能防止痉挛，解剖也方便。肾蒂的解剖应达到只剩下动脉、静脉和输尿管与身体相连的程度为止。

　　⑷分离、切断输尿管：在手术移植组未准备就绪前，肾脏先不能切下。输尿管多在髂血管交叉水平切断，准备用作输尿管膀胱吻合。

　　⑸切下肾脏：在肾动脉起点处钳夹切断。将肾脏托出，使处理静脉更为方便。靠近肾脏的动脉端，不需再夹钳子，因为气栓发生的可能性极小。如肾动脉有多支，则应分别予以结扎切断。肾静脉用De Bakey钳钳夹，切断时要尽量靠近内侧，使肾静脉留得长一些以利吻合。

　　切下的肾脏立即交灌注组冲洗。

　　牢固地结扎、缝扎肾血管残端。将切口缝合时可置引流亦可不置引流物。

　　2.右肾的摘出　技术操作大致与左肾相同。

　　⑴切口：同样用左侧腰部切口或用经腹正中切口，后者有利于显露肾血管起端。

　　⑵解剖肾血管：在分离肾脏以前进行。肾蒂的前部是肾静脉，在其与下腔静脉交接处分离，用纱带提起分离后的下腔静脉。右肾静脉很短且没有大的分支汇入；右肾有两根肾静脉者多见，分离时应特别注意。

　　肾动脉位于静脉后侧，解剖时应从远端或从起点逐步向另端分离。处理下腔静脉后面的一段肾动脉时可用纱带将下腔静脉拉开，易于显露。

　　⑶解剖输尿管与左侧相同。

　　⑷游离、切下肾脏：右肾的游离应在肾窝内进行，切勿将其托出切口，以防血管，特别是动脉发生扭曲。为了尽可能使肾静脉留得长一些，可在下腔静脉侧面夹一把血管钳，将少许腔静脉壁连同肾静脉一并切下，然后妥善地缝合下腔静脉切口。如为两紧靠在一起的肾静脉，则切下的腔静脉壁上应包括两个肾静脉的开口。如两根静脉相距较远，应分别切断；如果其中一根静脉的直径小于5mm，亦可结扎不用，因为肾内有静脉网相互沟通。其余均同左侧。

　　尸体的肾切除术

　　尸体肾通常取自大脑死亡后的供者，两侧肾脏都摘出。因事先不能作腹主动脉造影。故无法预知任何解剖上的异常。受者的外科手术必须在明显供肾可用时才能进行。

　　1.体位　将尸体仰卧，于第12肋骨处垫高。

　　2.切口　三种。在脐上2～3横指处作横贯腹部的水平切口，两端应抵第12肋尖；或从剑突到耻骨作正中直切口，应用肋骨牵开器显露；或用腹部大十字切口。后者显露最佳，亦被广泛采用。

　　3.将左侧结肠脾曲拉开，显露左肾，如左肾大而位置高，还要将脾脏和胰腺拉开。解剖步骤与活体供者相同。但需尽快查清主动脉和肾蒂，以便确定两肾是否适用于移植。

　　4.将十二指肠和胰腺向内侧牵引至中线，以便首先显露腹主动脉和右肾动脉的起点。拉开结肠肝曲有助于分离肾下极和输尿管。

　　两侧肾脏显露后，可像活体供者一样地分离出两侧肾脏和肾血管。为了快速解剖出下腔静脉后的右肾动脉，可在肾静脉水平以下的下腔静脉夹两把钳子，在两钳之间切断下腔静脉。

　　5.血管和输尿管异常的处理　血管有异常时可导致手术计划的改变。如一侧肾脏有两根动脉，应先分离只有一根动脉的对侧肾脏；如两根动脉的起点连在一起，可钳夹主动脉侧壁，将含有两根肾动脉开口在内的部分主动脉壁一并切下，如两根肾动脉的起点相距较远，则应分别切断。遇到一支独立而直径较小的极动脉，除供应范围很小以外，不得轻率结扎，误伤者应予吻合。静脉的异常较易处理，基本上同活体供同。输尿管畸形应予成形，如双输尿管在下段相连，则应在连接处以下切断。

　　取肾遇到畸形时，应立即将详细情况通知移植组，以便便修订手术计划。

　　（二）肾脏移植术

　　由于尿毒症病人应用免疫抑制剂治疗后，愈合能力和防卫能力都很差，因此要特别注意以下几点。①为防止血肿发生，一定要严密止血，以免并发感染或压迫移植体。但这类病人具有出血倾向，止血较困难。②手术的各个环节一定要进行严密的无菌操作。感染的来源常常是从输尿管移植于膀胱时，膀胱的大切口所致。故应尽量避免采用这种切口。

　　肾脏可以采取原位移植的方法，通常用于左侧。但因术后移植体不容易观察，万一出现手术并发症，重行手术更为困难，故一般都采用将供肾移植于右髂窝的方法。这种方法手术操作简单而直接，术后便于观察。肾脏的触诊、体积变化的估计和活组织检查均较容易，一旦出现并发症，再手术亦无太大困难。移植于左髂窝的技术操作和右髂窝相同，但可能困难些，其一是因为乙状结肠及其结肠系膜不容易拉开，其二是由于血管，特别是髂总静脉，处于骨盆深部，因而作血管吻合时，尤其静脉吻合，比较困难些。因此，只在右侧移植失效后的第二次移植时，才用左髂窝。但也有移植右肾常规采用右髂窝的做法。

　　肾移植术大致可分成三个步骤，即肾窝和受体血管的准备，移植肾血液供应的重建以及恢复尿路的连续性。现将移植于右髂窝内的常规步骤分述如下。

1-1　切口

　　1.切口　右髂窝区作斜行切口[图1-1].

1-2　向上内推开腹膜

1-3　打开血管前筋膜组织显露髂血管

　　2.显露髂血管　依次切开皮肤、皮下组织、腹壁各层肌肉，在腹膜外显露，注意要仔细严密止血。将输尿管与腹膜拉开[图1-2]，找到髂外动脉，用纱带提起，分离其全长，以便在其前方或后方显露静脉。沿髂总动脉继续解剖，最后分离髂内动脉的全长，结扎其后面的小分支。使其分离段具有足够的长度[图1-3]。将动脉主干向内侧牵拉，显露和分离与下面骨盆壁固定的静脉。从髂外静脉起始部到下腔静脉的起点止，由下而上地将其整段分离。血管被致密的淋巴管网包绕，在分离时要电灼或结扎淋巴管，以防发生淋巴漏，或继发淋巴囊肿[图1-4]。

1-4　分离牵引髂动静脉

1-5　放好移植肾，准备切开髂总静脉

　　3.吻合血管的准备　在髂内动脉和髂总静脉完全分离后，结扎髂内动脉的末端，用血管夹夹住起始端，紧贴结扎处剪断。用肝素化的盐水冲洗动脉管腔，剥脱断端处的血管外膜。另外用Satinski钳夹住静脉，将其宽阔的外侧阻断。即可进行血管吻合[图1-5]。

　　4.静脉吻合　将灌洗过的冷冻肾脏移至手术台。把左肾翻转使其前面向后。如用右肾则保持原位，务使肾脏处于最自然的位置。然后选择肾静脉与髂静脉最容易对合的部位，作静脉吻合。

1-6　静脉吻合用两定点连续缝合

　　静脉吻合的部位较深，故需先做。在髂静脉选定的部位上，按照肾静脉切端的口径，切除大小相仿的椭圆形一小块髂静脉壁。作肾静脉与髂静脉的端侧吻合。先在吻合口的两角用4-0单根尼龙线各缝一针，结扎、固定吻合口的后壁在静脉腔内作连续缝合，前壁在血管外面缝合，线线打在外面[图1-6]。静脉吻合完毕，肾静脉上可夹一把Blalock钳而去除夹在髂静脉上的Satinski钳，以恢复来自下肢的静脉回流。

1-7　肾脏移植在右髂窝内，肾动脉与髂内动脉端端吻合

　　5.动脉吻合　小心扩张肾动脉断端，并斜切以扩大吻合口。髂内动脉大多数位于髂外动脉的前侧，由于起点的位置和其长度的关系，将远端向外旋转并不困难。受者的动脉断端口径往往比供肾动脉大些，但供肾动脉斜切以后，就与髂内动脉口径相仿，并可使吻合后的血管呈弧形弯曲而利于血流通畅，吻合口用一根到底的无损伤缝线作单纯连续缝合，或分成两半圈连续缝合。在吻合完毕前用肝素盐水冲洗，排出气泡，防止肾内气栓[图1-7]。

　　6.接通血流供应　先放开夹静脉的钳子，以免肾内张力过高，再放开夹在髂内动脉上的钳子，但夹在肾动脉上的血管夹暂不除去，促使血管内残留的空气彻底排除。最后放开肾动脉夹，肾脏的色泽和张力即迅速恢复。几秒钟后输尿管开始蠕动，再过几分钟就有尿液排出。如果肾脏的张力过高，可以做肾包膜环形切开以减压，但易致较多出血，故有人主张不用。

　　7.重建尿路　通常有两种方法。

1-8　用抗逆流方法将输尿管植于膀胱内，远段在粘膜下隧道中

　　⑴输尿管植入膀胱或输尿管膀胱吻合术：此种方法具有抗尿液逆流的作用。方法是在膀胱近底部切开，并在右侧输尿管开口的外上方大约4～5cm处，用一止血钳在膀胱侧壁肌肉层戳一小孔，从这点用一弯血管钳向正常输尿管方向作3～4cm长的粘膜下隧道。在隧道的下端切开粘膜。由膀胱壁上小孔再沿此粘膜下隧道将输尿管拉入膀胱内。把多余的输尿管切去，将输尿管断面的一侧纵形剪开以扩大新的开口。然后用肠线将输尿管末端与膀胱粘膜间断缝合。在输尿管进入膀胱处，再间断缝合固定几针以加强吻合口。注意勿使输尿管扭转。膀胱壁的开口和粘膜下隧道要宽松一些，以免输尿管下端被缩窄。膀胱分两层或三层缝合，并作留置导尿[图1-8]。

　　此种方法的优点是各种病例都能适用。缺点是比较复杂，技术操作较难，并有污染术野造成感染的可能。此外，由于供体输尿管末端的血液供应不良，将有产生输尿管坏死和继发狭窄或尿瘘的危险。输尿管在膀胱壁内的一段也可能发生狭窄。

　　⑵输尿管端端吻合术：如果受者的输尿管是能利用的，还是以输尿管-输尿管端端吻合为好。在输尿管肾盂交界以下2～3cm处切断供体的输尿管，将断端纵形剪开一些以扩大吻合口；受者输尿管远段断端亦行同样处理。为了使输尿管的血液供应不受影响，分离段应尽可能短一些，并可不从腹壁上剥离出来。

1-9　输尿管与输尿管吻合

图1　肾脏移植术

　　在吻合口的两端各作贯穿固定缝线，然后用5-0号尼龙线间断单层缝合。这种方法结合了最简单与最少感染危险性的优点，用病员自己的输尿管可以保护移植肾不受逆流的危害。缺点是必须切除同侧的肾脏[图1-9]。

　　[术中注意事项]

　　1.摘出供肾的切口要足以清楚显示肾脏与肾蒂，剥离肾脏时注意将贯穿肾包膜的小血管一一止血，不要损伤肾蒂周围的小血管分支。分离输尿管要特别注意保护输尿管的血运供应。

　　2.肾蒂的解剖应达到只剩下动脉、静脉和输尿管相连的程度为止。切断肾蒂应以取得肾脏动、静脉的最大长度和残端仍能可靠地结扎、缝扎为目的。尸体肾则应带部分下腔静脉和腹主动脉壁。

　　3.遇有肾脏血管和输尿管异常时，应先行矫治并通知移植组（详见本文尸体的肾切除术）。

　　4.受体髂血管的解剖应细致操作，彻底止血；血管周围被致密的淋巴管网包绕，分离时要电灼或结扎淋巴管，以防术后形成淋巴漏或淋巴囊肿。分离血管的长度要充分，其小血管分支要一一结扎，在髂静脉切除的一小块血管壁要够大，有利于吻合后的回流。

　　5.吻合血管的针距力求均匀，牵紧缝线，使吻合口贴合紧密。肾脏置于小冰袋的护持中，转动要轻、稳，以免撕伤血管。

　　6.通血前，可先用血管夹分别试夹肾动、静脉，检查吻合口有无漏血，如无明显漏血，则可先静脉后动脉，开夹通血。如有漏血，不要轻易阻断血运，应用纱布轻压，多半可止；如仍不能止血，要看准部位，加针缝合。

　　7.输尿管与膀胱的吻合，亦须细致进行，否则将引起狭窄和尿漏，造成整个手术失败。其要点是粘膜的吻合要细致，肌层的包埋要可靠，膀胱要放导尿管引流。

　　[术后处理]

　　1.病室需消毒，严格隔离，医护人员进入病室时均需戴帽子、口罩并穿隔离衣，接触病人前后需洗手。

　　2.术后48小时内应注意血压、脉搏和切口渗血。负压引流瓶内引流液逐渐减少后（一般48～72小时内）拔除引流管。

　　3.注意留置导尿管通畅、记尿量。48～72小时后拔导尿管。对伤口引流物和尿液分别作细菌培养。

　　4.注意水电解质平衡　肾移植后24小时内尿量大增，可达10000ml以上，易发生“平衡失调综合征”和钾的大量丢失。应注意控制出入液量，并在心电图监视下，补充钾盐。

　　5.手术后应用抗生素防止感染，一般以选用对肾脏没有损害的广谱抗生素为宜。

　　6.急性排异反应　常见的临床表现为：①体温升高；②血压增高；③移植肾肿大，伴局部疼痛、压痛和张力增加；④尿量显著减少；⑤血肌酐及尿素氮升高，内生肌酐清除率降低；⑥尿蛋白及红、白细胞增多；⑦24小时尿钠排出量显著减少；⑧血白细胞和嗜伊红细胞增多；⑨尿纤维蛋白裂解产物（FDP）出现；⑩玫瑰花簇形成百分率增高。

　　处理：术前1～2日应用抗免疫制剂、皮质类固醇等预防排异反应的发生。一旦发生应采用下列措施控制：①琥珀酰氢化考的松2000～3000mg，分两次静脉滴注2日；②若白细胞计数在正常高值，可加用环磷酰胺200mg静脉注射1～2次；③局部放疗，每次150rad，隔日1次共3次。④如尿量增加仍不明显，可用肝素50～100mg静脉滴注5～10日，或尿激酶5000U静脉注射，每日2次。

　　7.早期应用中药，针灸等促进胃肠功能的恢复。

　　8.早期起床活动，鼓励病人咳痰，防止肺部并发症。

　　9.注意口腔护理，防止霉菌感染。