骨上骨移植术

　　骨上骨移植术（即上盖骨移植或外置骨移植）是取皮质骨板固定于两段病骨上，促使骨愈合的手术。皮质骨板坚硬，临床多用以治疗长管骨骨干的骨折不愈合，骨干缺损以及关节融合手术时的关节外植骨。这种植骨术除有刺激成骨作用外，主要利用其内固定作用。实际应用时常并用松质骨移植，以填充空隙及加强刺激成骨作用。骨上骨移植术的缺点是骨移植后承受骨的直径要增粗，伤口缝合困难，同时，皮质骨抗感染的能力弱，有潜在感染的病人最好不用。

　　[骨移植的作用]

　　1.刺激成骨作用　从正常骨骼取下的骨质（称移植骨）移植到病人的病骨（称承受骨）上时，移植骨不仅是等待承受骨成骨细胞的爬行代替，还可刺激承受骨产生活跃的成骨作用，加速爬行代替过程，促进移植骨和承受骨间的愈合。

　　2.桥梁作用　如骨有缺损，其间隙必然会有骨膜萎陷和瘢痕形成，阻碍骨的连接。如在骨缺损两端之间填充植骨，可以撑开骨膜，充当桥梁，使承受骨的成骨细胞从移植骨的两端同时进行爬行代替，最后融合成一块完整的骨骼。

　　3.内固定作用　硬的皮质骨可以修成板状，或修成柱状插入病骨两端。用螺钉固定，除有上述两种作用外，还可以起到一定的内固定作用，以保持骨折（或病骨）端的对位，为骨折的愈合创造有利条件。

　　4.代替作用　吻合血管的骨移植后，除具备上述三种作用外，因其具备独立的血液循环系统，血管接通后，移植骨立即成活，使不吻合血管骨移植的爬行代替过程，变为骨折愈合过程，加速了移植骨的愈合，缩短了外固定的时间，有利于肢体功能的恢复。此外，吻合血管的骨移植多为全骨移植，不但可以代替缺损的骨骼，还可以为受区提供新的血供，因此，吻合血管的骨移植，一般适用于大块缺损和缺血性骨坏死。

　　[适应证]

　　1.骨肿瘤切除术后或损伤后所引起的骨缺损。

　　2.先天性胫骨假关节，或骨折不愈合所引起的假关节。

　　3.各种良性骨肿瘤或炎症病灶行刮除术后所遗留的空腔，可植骨充填，以恢复骨骼的坚固性。

　　4.各种关节内、外融合术，肢体延长术、切骨矫形术以及骨折部血运不良作切开复位者，植骨可以填充缺损，促进愈合，加强融合。

　　5.先天性髋关节脱位行髋臼加盖或髋骨旋转切骨者。

　　6.血供不良的骨折，如股骨颈囊内骨折，或缺血性骨坏死，如成人股骨头坏死，可行吻合血管的骨移植，以代替硬化骨质，增加局部血供，促进骨愈合。

　　[术前准备]

　　1.预防伤口感染是骨移植术成功的重要保证。移植骨的抗感染力很弱，一旦感染，移植骨被脓液浸泡，会发生坏死，而招致失败。预防措施是：对受骨区和供骨区要严格准备皮肤；贮存骨的贮存过程必须有严格的无菌要求；有骨与软组织感染者，必须在感染治愈3～6个月后才可施行植骨手术，否则手术容易激发局部潜伏的细菌，使感染复发。这类病人术前应用抗生素，术时应尽量利用抗感染力较强的松质骨移植或吻合血管的骨移植。

　　2.受骨区周围软组织及承受骨的血运要丰富，生长力要旺盛，才能保证骨移植愈合过程的进行。局部皮肤、软组织如有广泛瘢痕，必然血运不好，而且骨移植后内容增多，皮肤缝合困难，容易发生感染，形成窦道。因此，术前应先切除瘢痕，作皮瓣移植，为骨移植的愈合创造条件。

　　3.很多需要植骨的病人，都已经过多次手术或长期外固定，以致伤肢肌肉萎缩，骨质脱钙疏松，有不同程度的关节活动限制，血液循环不好，抗感染力低，组织生长能力也差。植骨术后必不可少的一段时间的外固定，将会造成肌萎缩与关节僵硬加重。因此，术前应进行一段时间的功能锻炼与理疗，对无移位的下肢骨折不愈合或骨缺损病人，可在支架或外固定的保护下进行功能锻炼。

　　4.术前摄X线片，了解病骨情况，根据病情设计手术（包括植骨部位、植骨片的大小和植骨方式）。如拟作吻合血管的骨移植，术前应对移植骨的全长摄正、侧位X线片，以便选择植骨的部位和长度。

　　5.吻合血管的骨移植术前，应当用超声血流仪探测供区和受区肢体的主要动脉是否存在及血流情况，以便设计手术。一般受区动脉多选用肢体主要动脉的分支作吻合，如股动脉的股深动脉，旋股内、外侧动脉等。如受区有2条主要动脉如尺、桡动脉，胫前、后动脉，亦可选用其中1条主要动脉作吻合，其先决条件必须是另1条主要动脉经超声血流仪或临床检查证实供血良好。受区的静脉一般多选用浅静脉作吻合，如头静脉、贵要静脉、大隐、小隐静脉及其分支。因此术前应检查受区的浅静脉有无损伤或炎症，近期用作穿刺，输液的浅静脉不能用作接受静脉。

　　[麻醉]

　　下肢用腰麻或硬膜外麻醉，上肢用臂丛麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.供区手术　根据病骨的需要，自骨库选大小合适的异体长管骨，或从自体胫、腓骨切取一定长度、宽度和厚度的皮质骨板。一般，骨板的长度为承受骨直径的5倍，其两端至少与承受骨重迭2～3cm，宽度应为承受骨周径的1/6～1/4。

　　2.受区手术　依病骨的部位选用合适的显露途径，显露病骨的两端，切除骨端的硬化骨质和瘢痕组织，凿通或钻通骨髓腔，使两骨端形成新的创面。然后将移植的皮质骨板置于承受骨的表面，植骨面应选在承受骨无弯曲或少弯曲的一面，并将该面的皮质骨凿去一薄层，其面积应稍大于移植的皮质骨板，这样可使移植骨与承受骨密切接触，有利于固定和加速愈合。在骨端复位并放好移植的皮质骨后，用螺钉固定。然后，在骨缺损区和移植骨的周围，用松质骨碎块填充所有的缝隙和缺损。

　　[术中注意事项]

　　1.移植骨板应有足够的长度、宽度、厚度和硬度（最好是长管骨皮质骨），才能起到一定的内固定作用。

　　2.移植骨与承受骨间应密切接合，如有缝隙，应用条状或片状松质骨堵塞，以促进植骨愈合。

　　3.骨移植后，应由专人保护术侧肢体，直至完成石膏固定，以免折断植骨块。

⑴单片骨上骨移植术

⑵双重骨上骨移植术

⑶带松质骨骨上骨移植术

图1　骨上骨移植术

　　4.骨上骨移植一般作单片皮质骨移植即可达到目的[图1 ⑴]。但如有较大骨缺损，靠近关节的骨不连接，以及病骨有明显骨质疏松时，则单一骨板的固定不牢靠，宜用两块骨板夹住病骨相对固定（即双重骨上骨移植术）。这种手术固定作用好，可发挥两块骨折的钳式固定作用，在靠近关节一端的病骨很短时也能发挥固定作用。然后，用松质骨碎块紧密填充在两块骨板之间的骨缺损区，以促进愈合[图1 ⑵]。如采用贮存骨，其内面的板质骨可以保留，按骨缺损的形状切成凸形，使突起部紧紧嵌入缺损区，可促进骨愈合[图1 ⑶]。

　　[术后处理]

　　术后应立即将病肢作石膏托外固定于功能位，抬高病肢。2周后拆除缝线，另换管形石膏固定，直至植骨完全愈合。术后应早期作功能锻炼。