嵌入骨移植术

　　嵌入骨移植术是在病骨的两端切除一定的长度和宽度的一条皮质骨片，然后取同样大小的一整块骨片嵌入骨槽，用螺钉将骨板固定于病骨上，达到刺激成骨作用和内固定作用，促进骨愈合。这一方法的优点是植骨后病骨的直径不增粗。其缺点是需要有一定的设备（如双锯片电锯），内固定作用不如骨上骨移植术可靠，有骨缺损者应用此手术则更不牢靠，因此，多用于无骨质缺损的骨折不愈合及各种关节融合术。

　　[适应证]

　　1.骨肿瘤切除术后或损伤后所引起的骨缺损。

　　2.先天性胫骨假关节，或骨折不愈合所引起的假关节。

　　3.各种良性骨肿瘤或炎症病灶行刮除术后所遗留的空腔，可植骨充填，以恢复骨骼的坚固性。

　　4.各种关节内、外融合术，肢体延长术、切骨矫形术以及骨折部血运不良作切开复位者，植骨可以填充缺损，促进愈合，加强融合。

　　5.先天性髋关节脱位行髋臼加盖或髋骨旋转切骨者。

　　6.血供不良的骨折，如股骨颈囊内骨折，或缺血性骨坏死，如成人股骨头坏死，可行吻合血管的骨移植，以代替硬化骨质，增加局部血供，促进骨愈合。

　　[术前准备]

　　1.预防伤口感染是骨移植术成功的重要保证。移植骨的抗感染力很弱，一旦感染，移植骨被脓液浸泡，会发生坏死，而招致失败。预防措施是：对受骨区和供骨区要严格准备皮肤；贮存骨的贮存过程必须有严格的无菌要求；有骨与软组织感染者，必须在感染治愈3～6个月后才可施行植骨手术，否则手术容易激发局部潜伏的细菌，使感染复发。这类病人术前应用抗生素，术时应尽量利用抗感染力较强的松质骨移植或吻合血管的骨移植。

　　2.受骨区周围软组织及承受骨的血运要丰富，生长力要旺盛，才能保证骨移植愈合过程的进行。局部皮肤、软组织如有广泛瘢痕，必然血运不好，而且骨移植后内容增多，皮肤缝合困难，容易发生感染，形成窦道。因此，术前应先切除瘢痕，作皮瓣移植，为骨移植的愈合创造条件。

　　3.很多需要植骨的病人，都已经过多次手术或长期外固定，以致伤肢肌肉萎缩，骨质脱钙疏松，有不同程度的关节活动限制，血液循环不好，抗感染力低，组织生长能力也差。植骨术后必不可少的一段时间的外固定，将会造成肌萎缩与关节僵硬加重。因此，术前应进行一段时间的功能锻炼与理疗，对无移位的下肢骨折不愈合或骨缺损病人，可在支架或外固定的保护下进行功能锻炼。

　　4.术前摄X线片，了解病骨情况，根据病情设计手术（包括植骨部位、植骨片的大小和植骨方式）。如拟作吻合血管的骨移植，术前应对移植骨的全长摄正、侧位X线片，以便选择植骨的部位和长度。

　　5.吻合血管的骨移植术前，应当用超声血流仪探测供区和受区肢体的主要动脉是否存在及血流情况，以便设计手术。一般受区动脉多选用肢体主要动脉的分支作吻合，如股动脉的股深动脉，旋股内、外侧动脉等。如受区有2条主要动脉如尺、桡动脉，胫前、后动脉，亦可选用其中1条主要动脉作吻合，其先决条件必须是另1条主要动脉经超声血流仪或临床检查证实供血良好。受区的静脉一般多选用浅静脉作吻合，如头静脉、贵要静脉、大隐、小隐静脉及其分支。因此术前应检查受区的浅静脉有无损伤或炎症，近期用作穿刺，输液的浅静脉不能用作接受静脉。

　　[麻醉]

　　下肢用腰麻或硬膜外麻醉，上肢用臂丛麻醉。

　　[手术步骤]

⑴在病骨上锯除一条骨片形成骨槽，从对侧胫骨取骨片移植于骨槽中，用螺钉固定

　　根据病骨部位选择合适切口，以显露骨折不愈合区，切开并剥离部分骨膜，露出皮质骨面。按手术设计，用具有两块锯片并可调整间距的电锯，在骨折不愈合的两端切除一长条皮质骨（宽度为骨周径的1/6～1/4，长度为病骨直径的5倍，一般至少需4～6cm）形成骨槽。然后，自对侧胫骨取同样大小的骨条，嵌入骨槽，用螺钉固定[图1 ⑴]。植骨条也可利用从病骨上取下的骨条。即在骨折不愈合的两端锯成长短两条梯形骨片，长的一头稍宽，短的一头稍窄，然后将较长皮质骨片滑嵌在骨折不愈合处，借宽窄不等的横径可以起到内固定作用，可不用螺钉固定[图1 ⑵]或先用双片锯在骨折不愈合一端切下长条皮质骨片2～3cm，然后按同一宽度和轴线在另一端切除长一倍的皮质骨片，将两条骨片互换位置嵌入，使长骨片跨越骨折端，用螺钉固定[图1 ⑶]。

⑵锯下梯形骨片，滑嵌移植于骨折不愈合处	⑶先锯下等宽骨片，钻好孔，上下骨片互换位置后，用螺钉固定
图1　嵌入骨移植式

　　融合关节时常常在关节内融合的同时，并用嵌入骨移植作关节外融合，以促进骨愈合和加强固定。关节内融合后，将关节置于功能位，先在组成关节的短骨上凿一骨槽或骨隧道，再在组成关节的另一长骨上取一条等宽的，长度为短骨骨槽或隧道一倍的长条骨片，跨过关节，嵌入骨槽或插入隧道。如关节组成骨上不能采取骨片，也可单纯凿槽，另取自体或异体骨片嵌入，然后用螺钉作内固定[图2 ⑴～⑶]。

⑴在距骨前面凿槽，从胫骨下端取骨片滑嵌于关节间，用螺钉固定

⑵在胫、距骨前面凿槽，另取骨片嵌入移植	⑶在距骨凿一隧道，从胫骨下端取骨片插入距骨中
图2　嵌入骨移植踝关节融合术

　　[术中注意事项]

　　1.切取移植骨条和形成承受骨骨槽时，最好用双锯片电锯切取，这样切取的移植骨条和形成的骨槽大小一致，嵌入不会发生困难。如无双锯片电锯，可用手摇钻及骨刀取骨。这样，虽然可能出现切取的移植骨条与形成的骨槽大小不一致，但稍为加以修整后，仍可嵌入。

　　2.虽称为嵌入骨移植，但承受骨与移植骨之间，骨折端之间仍有裂隙，可用松质骨碎片植入，以促进愈合。

　　[术后处理]

　　同骨上骨移植术。