吻合血管的腓骨切取术

　　腓骨有独立的血供系统（腓动、静脉），切断后不影响下肢的血液供应，而且腓动、静脉可分离出较长的蒂。动脉平均外径为2.0～2.5mm，伴行静脉的外径为2.0～3.0mm，便于血管吻合。成人腓骨的长度为28～30cm，除下端5～6cm为稳定踝关节所必需外，其余部分均可供移植用。另外，腓骨外形平直，没有弧度或弯曲。因此，腓骨最适于修复四肢长骨大块骨缺损。常用于：

　　1.因先天性疾病（如先天性胫骨假关节）、肿瘤段切除或外伤引起的四肢长管骨骨干大块骨缺损者。

　　2.血源性或外伤性骨髓炎所引起的长管骨骨干大块骨缺损，伤口完全愈合3～6个月以上者。

　　3.桡骨下端切除术后，用腓骨头及腓骨上端作半关节移植者。

　　[术前准备]

　　同常用骨移植术及骨与骨膜移植术。

　　[麻醉]

　　供区麻醉应与受区麻醉结合起来考虑。一般肋骨移植多用气管内插管全麻，同时解决供区与受区的麻醉。如供区和受区均在四肢，常选用臂丛麻醉或硬膜外麻醉或两者同时应用。

　　[手术步骤]

　　1.体位　如受区为上肢，供区为对侧腓骨，病人取半侧卧位、上肢伸肘，外展90°，置于手术台旁的小台上。如受区为对侧下肢，则病人平仰卧，受区肢体伸直；供区臀部垫高30°～45°，供肢屈膝并内收股部；或先取半侧卧位，腓骨完全游离后，再改平卧位。

　　2.切口　从腓骨头的后侧开始，向前至腓骨颈，再沿腓骨外后侧下行至所需的长度，但不超过腓骨远侧1/4[图1⑴]。如需切取腓骨头，则切口可沿股二头肌腱后缘向上伸延5～6cm。

⑴切口	⑵显露腓总神经及其分支

　　3.显露血管、神经　切开皮肤，皮下组织及筋膜后，先于股二头肌的后内侧缘找出腓总神经，用胶皮条牵开，并向下分离。在有槽探针保护下切开腓骨长肌，分离出腓浅及腓深神经[图1⑵]。再自腓骨中段分开腓骨长肌与比目鱼肌的间隙，在手指保护下切断比目鱼肌在腓骨上段的止点，向后拉开比目鱼肌，即可见腓动、静脉自屈长肌的腱弓进入该肌的深面[图1⑶]。沿腓动、静脉向近端分离，注意勿损伤进入腓骨、肌肉和皮肤的分支，直至腓动、静脉发自胫后动、静脉的起始点。

⑶拉开比目鱼肌，显露腓动脉静脉	⑷确定移植骨的切取长度后，切断腓骨远端和近端

　　4.切取腓骨　沿腓动、静脉的浅面，切开屈长肌肌腹至所需长度，在保护腓总神经不受损伤的前提下，切开腓骨长、短肌，并在腓骨外面保留2～3mm厚的肌肉。按受区植骨所需的长度（该长度等于受区骨缺损的长度加与接受骨固定用的长度约4～5cm）剥离肌肉后用线锯或电锯切断腓骨的远端及近端[图1⑷]。这样腓骨可以向前或向后旋转，便于分离。用持骨钳夹住腓骨断端，或用弯止血钳插入腓骨近端，将腓骨向后旋转，切开伸趾长肌，伸长肌及骨间膜（注意勿损伤骨间膜后胫后血管、神经束）。再将腓骨向前旋转，在胫后神经的外侧与腓动、静脉之间，自下而上地切断胫后肌[图1⑸]，并保留该肌附于腓骨的厚度达0.5～1.0cm。切断腓骨的远侧端，结扎和切断远侧腓动、静脉。至此，移植的腓骨段除近侧腓动、静脉相连外，均已游离。此时松开气性止血带，观察移植腓骨的血运。如骨膜、骨髓腔及附着的肌肉有活跃出血，说明血供良好。如受区的手术已完成，即可分别切断和缝扎腓动、静脉的起始部，切断血管的远端不结扎[图1⑹]。切断后将带腓动、静脉的腓骨转移至受区。

⑸将腓骨向前旋转，切开胫后肌	⑹切断腓动、静脉的近端，完全游离腓骨
图1　吻合血管的腓骨切取术

　　5.切取带腓骨头的腓骨　如需切取带腓骨头的腓骨，应在游离并保护腓总神经后，先在腓骨头的尖端切断股二头肌腱及外侧副韧带的附着部。再切开腓骨长肌及比目鱼肌的附着部，并保留部分肌纤维于腓骨头。最后切开胫腓前、后韧带及关节囊。即可用骨膜剥离器插入胫腓上关节，并将之撬开，游离腓骨头，其他步骤同上。

　　6.缝合　供区彻底止血，逐层缝合。

　　[术中注意事项]

　　1.腓骨下1/4段为稳定踝关节所必需，设计腓骨移植时，必需保留外踝上5～6cm的腓骨。

　　2.切开皮肤及筋膜后，先显露腓总神经。手术的全过程应在保护腓总神经下进行。

图2　腓动、静脉的解剖

　　3.分开腓骨长肌和比目鱼肌后，向后拉开比目鱼肌，即可见腓动、静脉进入屈长肌的腱弓，这是解剖上识瓣腓动、静脉的特征[图2]。

　　4.分离腓动、静脉至起始部后，即可锯断腓骨，以便旋转腓骨，切开附着于腓骨的肌肉。

　　5.如需移植腓骨头，分离胫腓上关节时，除注意保护腓总神经外，还应注意勿损伤胫前动、静脉。因胫前动、静脉正从胫、腓上关节稍下的骨间膜孔穿出，行至骨间膜的前方。为预防误伤，可先显露胫前动、静脉，妥为保护后，再分离胫腓上关节。

　　[术后处理]

　　供区肢体妥善包扎，切取腓骨后的肢体用石膏托固定2～3周。