吻合血管的腓骨皮瓣切取术

　　适用于清创后或局部瘢痕切除后遗留的长管骨干和皮肤缺损，常规修复法难以闭合创面者。

　　1.体位　同吻合血管的腓骨移植术。

　　2.切口　以腓骨为纵轴，按受区的皮肤缺损面积外加10%～15%设计皮瓣。皮瓣一般呈梭形，近侧尖端位于腓骨颈，远侧尖端可依皮瓣的大小而定，但最长不超过20cm。皮瓣的宽度可自皮瓣纵轴向前和向后各达5cm。因此，皮瓣切取范围可达10～20cm²[图2⑴]。

⑴切口及皮瓣设计	⑵环形动脉及皮穿支的示意图
图2　吻合血管的腓骨皮瓣切取术

　　3.分离后侧　用龙胆紫在皮肤上描出皮瓣的大小。先切开皮瓣的后缘，自皮肤直达深筋膜，从深筋膜的深面与腓肠肌、比目鱼肌之间，向前分离皮瓣。分离时应注意切勿进入皮下组织，一定要在深筋膜时的深面向前分离，以免损伤血供。分离至腓骨后缘时，应特别注意在比目鱼肌附着腓骨的最下部稍向远侧数mm，有数条环形动脉的皮穿支，自腓骨后缘穿过深筋膜进入皮下组织，应仔细保护，避免损伤，否则将引起皮瓣坏死[图2 ⑵]。距该皮穿支后侧约0.5cm处，纵形切开比目鱼肌，将该肌向后侧拉开，即可显露腓动、静脉。沿此血管束向上分离至胫后动、静脉，向下分离至进入屈长肌腱弓处。按照受区所需移植腓骨的长度，用线锯锯断腓骨，将腓骨向前旋转，沿腓动、静脉切开屈长肌，直至已切断的腓骨远端，于此平面结扎并切断腓动、静脉。

　　4.分离前侧　皮瓣的前缘切口也深达深筋膜，自深筋膜的深面与小腿伸肌群，腓骨长、短肌之间，向后分离皮瓣至腓骨长肌后缘。保护腓总神经后，依次切开腓骨前侧肌肉，并于腓骨上保留3～4mm厚的肌纤维。将腓骨向后旋转，纵行切开骨间膜。将移植的腓骨段向外侧拉开，看清胫神经，在其外侧切开胫后肌，并保留该肌附于腓骨的肌纤维厚约10mm，以保护来自腓动、静脉的腓骨营养血管、骨膜支及环形动脉。切开胫后肌时，应经常辨认腓动、静脉的走向，以免误伤。切开胫后肌后，腓骨皮瓣除与腓动、静脉相连外已完全游离。

　　5.缝合　松开气性止血带后，可见皮瓣由苍白逐渐转为红润，皮缘出血活跃，毛细血管充盈良好，并可见肌肉、骨髓腔不断有鲜血渗出，提示骨皮瓣血供良好。待受区手术完成后，即可切断、结扎近侧腓动、静脉，转移至受区。供区彻底止血后，缝合筋膜、皮下组织及皮肤。由于切除了腓骨及部分肌肉，切口多可直接缝合。如缝合困难，可用中厚皮片移植，覆盖创面。

　　[术前准备]

　　同常用骨移植术及骨与骨膜移植术。

　　[麻醉]

　　供区麻醉应与受区麻醉结合起来考虑。一般肋骨移植多用气管内插管全麻，同时解决供区与受区的麻醉。如供区和受区均在四肢，常选用臂丛麻醉或硬膜外麻醉或两者同时应用。

　　[术中注意事项]

　　1.同吻合血管的腓骨移植术。

　　2.切取腓骨皮瓣时，应在筋膜的深面分离，切勿在皮肤与筋膜之间分离，并注意保护在比目鱼肌附着部下面穿出筋膜的数支皮支，切勿损伤。

　　[术后处理]

　　同吻合血管的腓骨切取术。