吻合血管的肋骨切取术

　　肋骨亦有独立的血供系统，即肋间动、静脉。肋间动脉起自主动脉背侧，在脊椎旁分为前支与后支。后支供应椎旁肌肉、脊膜及脊髓，前支即肋间动脉[图1 ⑴]。肋间动脉穿过胸膜和肋骨下缘，进入肋间内肌和最内肌之间，分为上、下两支。上支斜向肋骨角，进入上一肋的肋骨沟；下肢沿下一肋骨的上缘前行。上、下两支的行程中都与胸廓内动脉的肋间支吻合[图1 ⑵]。此外，肋间动脉还有许多肌皮动脉供应骨膜、肋间肌及其上的皮肤。因此，根据临床需要可行吻合血管的肋骨移植，或肋骨皮瓣移植。

图1　肋间血管解剖

　　肋骨主要为松质骨，易于生长，但坚硬度不够，而且有一定的弧度，如用于负重骨骼，容易骨折。因此下肢长管骨的骨缺损，仍以腓骨移植为宜。一般，第4、5肋骨前侧肌肉较少，易于切取肋骨一皮瓣，而且以胸廓内动、静脉为蒂，血管外径较大，便于吻合，适用于四肢骨缺损伴有局部皮肤缺损者。第8、9肋骨角有自然弯曲的弧度，血管蒂长，最适用于修复下颌骨骨缺损。第8、9肋骨后侧，以肋间动、静脉为蒂，血供丰富，但血管外径较小，血管蒂短，吻合较难，适用于移位修复或填充椎体病灶清除后形成的骨缺损。

　　[术前准备]

　　同常用骨移植术及骨与骨膜移植术。

　　[麻醉]

　　供区麻醉应与受区麻醉结合起来考虑。一般肋骨移植多用气管内插管全麻，同时解决供区与受区的麻醉。如供区和受区均在四肢，常选用臂丛麻醉或硬膜外麻醉或两者同时应用。

　　[手术步骤]

　　（一）肋骨后段切除术

　　1.体位　侧卧位，术侧向上。切取肋骨完成后，再根据受区手术的需要调整体位。

⑴切口	⑵拉开骶棘肌，数清第8、9肋

　　2.切口　在第8、9肋骨的后侧，距后正中线的3cm作一横切口，沿第8肋或第9肋向前伸延。切口长度依移植肋骨所需的长度而定[图2 ⑴]。

⑶自下一肋骨的上缘切开肋间后膜，寻找肋间血管	⑷自肋骨和肋间血管深面分离至移植肋骨的上缘

　　3.显露后侧肋骨血管神经束　切开皮肤、皮下组织后，切断背阔肌和后下锯肌，分离骶棘肌，并拉向内侧[图2⑵]。数准第8肋或第9肋后，自下1肋骨的上缘开始小心切开肋间肌及肋间后膜，并向欲移植肋骨的下缘分离[图2 ⑶]，在肋间后膜与胸膜之间找出肋间血管、神经束，沿血管、神经束向前或向后分离至所需的长度。分离时应小心推开胸膜，以免损伤；并应保留部分肋间肌附着于肋骨，以保留肋间血管、神经束。为增加肋间血管近侧端的长度，可以结扎切断肋间动脉的后支。一般切断1～2支后支血管，不致影响脊髓的血供。

⑸完全游离的，带肋间血管及部分肌肉的肋骨段

图2　肋骨后段切取术

　　4.切取肋骨　于肋间血管、神经束及肋骨的深面推开胸膜，并逐渐向肋骨上缘分离，切开肋骨上缘的肋间肌，并保留部分肋间肌附着于肋骨。再沿肋骨的深面向前及向后推开胸膜。按所需的长度切断肋骨[图2 ⑷]，平肋骨的前端结扎切断肋间血管。如骨髓腔及肋间肌有活跃出血，提示肋骨血供良好。待受区手术完成，即可在尽可能靠近肋间血管的起始部结扎并切断[图2 ⑸]，将带将肋间血管的肋骨转移至受压。

　　5.缝合　肋骨切取后，逐层缝合。

　　（二）肋骨前端切取术

　　1.体位　仰卧位。

　　2.切口　于第4肋间自胸骨外侧缘开始，向后作横切口，其长度根据移植肋骨所需的长度而定。为更好显露胸廓内动脉，可在胸骨外侧缘作纵切口，形成─┤形切口[图3⑴]。

⑴切除肋软骨，显露胸廓内动、静脉（左上插图示切口）

　　3.显露血管　切开皮肤及皮下组织后，横行切开并剥离第4或第5肋软骨膜，切除肋软骨，再切开肋软骨床，即可于胸骨外缘，胸横肌的前面找出胸廓内动、静脉及其肋间支[图3⑴ ⑵]，并将胸廓内动、静脉与胸膜分离。

⑵胸廓内动、静脉与胸横肌、肋间支的解剖关系	⑶肋骨段除与胸廓内动、静脉相连外，已完全游离
图3　肋骨前段切取术

　　4.切取肋骨　分出胸廓内动、静脉以后，将皮肤及皮下组织自筋膜分离，并向上下拉开，以显露肋骨，按所需的长度横行切断肋骨的外侧端，再切断肋骨上下的肌肉，注意应保留部分肌肉附着于肋骨，下缘更应多留些，以保护肋间血管。平肋骨切断处结扎和切断肋间血管、神经束。最后于肋骨和肋间血管、神经束的深面推开胸膜，使移植肋骨除与胸廓内动、静脉相连处完全游离[图3⑶]。

图4　肋骨皮瓣切取术的切口和皮瓣设计

　　5.切取肋骨皮瓣　如受区也有皮肤缺损，需行肋骨皮瓣移植时，可以根据受区皮肤缺损的大小，外加10%～15%，用龙胆紫在欲切除肋骨的皮肤下，画出移植皮瓣的范围[图4]。注意单根肋骨-皮瓣移植时皮瓣的宽度不应超过6cm，长度与移植的肋骨等长。先切开皮瓣的内侧缘，找出胸廓内动、静脉及其肋间支，妥为保护。然后按描出的皮瓣范围切开皮肤，切开时必须是皮肤、皮下组织、筋膜及肌肉整体切开，不允许在肋骨与皮肤之间作任何分离。再小心切开肋间肌肉，于肋骨的深面推开胸膜，逐步形成一个以肋骨为轴，以胸廓内动、静脉为蒂的肋骨-皮瓣。必须注意每切开一段皮肤时，都必须将切开的肌肉、筋膜与皮下组织间断缝合，以保护肌皮血管。

　　6.缝合　单纯肋骨移植时，切口逐层缝合，不置引流。如为肋骨皮瓣移植，供区皮肤缺损，难以直接缝合时，须行中厚皮片游离移植术。

　　[术中注意事项]

　　1.分离肋骨过程中，较易撕破胸膜。如撕破胸膜较小，可用盐水纱布垫覆盖，通知麻醉师控制呼吸。待缝合切口时，先于破口处的两侧肌肉置一褥式缝线，请麻醉师扩肺至最大限度时结扎缝线，一般破口多可闭合，术后不用作闭式引流。

　　2.肋间血管、神经束多沿肋骨下缘行走，切取肋骨后段时，最好先从下一肋骨的上缘开始分离。找出肋间血管、神经束后，沿其下缘切开肋间肌，以免损伤。

　　3.胸廓内动、静脉起源于锁骨下动脉，沿胸骨柄的外侧缘约1～2cm下降。自第3肋软骨以下，胸廓内动、静脉的深面有胸横肌经过[图3⑵]。分离时不易损伤的胸膜。因此，肋骨前段移植时，常选用第4肋或第5肋。

　　4.肋骨皮瓣移植时，必须使肋骨与覆盖其上的软组织保持整块移植，决不将肋骨与软组织分开，以免引起皮肤坏死。

　　[术后处理]

　　1.加压包扎。

　　2.对移植皮片要妥善固定敷料，勿使滑动。