吻合血管的髂骨切取术

　　髂骨的血供丰富，主要的营养动脉有髂腰动脉的髂支、臀上动脉的深支、旋髂深动脉、旋髂浅动脉及旋股外侧动脉的升支[图1]。由于旋髂深动脉的蒂长，可达6～8cm，外径较大，可达1.5～3.0mm，显露较易；此外，旋髂深动脉主要供应髂嵴前部，并有肌皮动脉供应髂骨嵴浅面的皮肤；因此临床上常以旋髂深动、静脉为蒂，行吻合血管的髂骨移植或髂骨皮瓣移植。一般移植骨块大小平均可达10×3.5cm²；移植皮肤大小可达10×7cm²～30×15cm²。

图1　髂骨的营养血管

　　由于髂骨稍有弧度，吻合血管的髂骨移植最适于重建下颌骨和修复骨盆的大块骨缺损，亦可用于四肢长管骨缺损；还有人用于治疗早期成人股骨头缺血性坏死等。吻合血管的髂骨皮瓣移植多用于同时有骨缺损和皮肤缺损的病人，如外伤性或肿瘤切除后所引起的皮肤和骨骼缺损。

　　[术前准备]

　　同常用骨移植术及骨与骨膜移植术。

　　[麻醉]

　　供区麻醉应与受区麻醉结合起来考虑。一般肋骨移植多用气管内插管全麻，同时解决供区与受区的麻醉。如供区和受区均在四肢，常选用臂丛麻醉或硬膜外麻醉或两者同时应用。

　　[手术步骤]

　　1.体位　病人平仰卧，供区臀部垫高。如受区肢体手术需要某种体位，可适当调整。

⑴切口

　　2.切口　切口自髂嵴中点开始，沿髂嵴至髂前上棘，再斜行至腹股沟韧带的中点，并向下纵行3～4cm[图2⑴]。

⑵旋髂深动、静脉的解剖关系

　　3.显露血管　切开皮肤，皮下组织后，于切口下端切断腹股沟韧带，在股三角内显露股动脉及髂外动脉。在腹股沟韧带上下仔细寻找起自股动脉外侧或髂外动脉外侧的旋髂深动脉。凡在此处找到斜向髂前上棘行走有伴行静脉的动脉，并在髂外动脉内侧的对应部位有腹壁下动脉发出者[图2 ⑵]，即可判定该动脉为旋髂深动脉。沿旋髂深动脉切开腹横肌和腹内斜肌，逐渐向外上方分离，直达髂前上棘的内侧。该动脉在髂前上棘附近分为终支与升支；升支上行至腹内斜肌与腹横肌之间，供应前外侧腹壁的肌肉。于分支处结扎切断升支，继续分离终支。一般，终支经髂前上棘的内侧。该动脉在髂前上棘附近分为终支与升支；升支上行至腹内斜肌与腹横肌之间，供应前外侧腹壁的肌肉。于分支处结扎切断升支，继续分离终支。一般，终支经髂前上棘内侧，在髂筋膜与髂肌之间，沿髂嵴内侧缘弧形向后，约在髂前上棘后面3～5cm处进入腹横肌，在腹内斜肌与腹横肌之间向后弧行，最后与髂腰动脉吻合[图1]。终支沿髂嵴内侧缘向后行走过程中，分出许多小分支供应肌肉和髂骨。

⑶分离髂骨外侧肌肉

　　4.切取髂骨　按受区需要设计移植骨块大小。先沿髂嵴外侧缘，切开臀肌及阔筋膜张肌，将之拉开，显露髂嵴前部的外侧骨膜[图2 ⑶]。距髂嵴内侧缘2cm处，沿内侧缘由前向后切开腹内斜肌及腹横肌，使约有2cm厚的肌肉附着于髂嵴，以保护旋髂深动、静脉[图2 ⑷]。髂嵴分离的长度足够后，切开腹横筋膜，将腹膜外脂肪及腹膜推向内侧。腹膜用纱布垫保护后，用深拉钩拉向内侧，同时用拉钩拉开臀肌，显露髂嵴的内侧面与外侧面，用骨刀自髂骨外侧面向内侧切取大小合适的骨块[图2 ⑸]。切取骨块时，用力不能太大，以免骨刀误入盆腔。将髂骨嵴逐步切断，形成以旋髂深动脉为蒂的髂骨骨块。如骨块的髓腔、骨膜及附着的肌肉有活跃出血，提示血供良好。

⑷分离腹侧肌肉

⑸自外向内切取髂骨

图2　髂骨切取术

　　5.如单纯切取髂骨，一般，直接缝合切口多无困难；若有困难时，应行中厚皮片移植。缝合切口前应重建腹股沟韧带。

　　[术中注意事项]

　　1.旋髂深动脉位于腹股沟韧带上、下的髂外动脉的外侧，或股动脉的外侧。如在此处找到的动脉难以肯定是否为旋髂深动脉时，可在髂外动脉内侧或股动脉内侧的对应部位寻找腹壁下动脉。如对应部位存在腹壁下动脉，则找出的动脉为旋髂深动脉。

　　2.用骨刀自外向内切取髂骨块时，必须用纱布垫及深拉钩保护好骨盆腔，以免失手误伤盆腔内脏器。

　　3.沿髂嵴内侧缘至少要保留2cm厚的肌肉附着，以便保护旋髂深动脉及其分支。

　　[术后处理]

　　局部加压包扎，以防血肿形成。