受区骨（肌、皮）移植术

　　[术前准备]

　　同常用骨移植术及骨与骨膜移植术。

　　[麻醉]

　　供区麻醉应与受区麻醉结合起来考虑。一般肋骨移植多用气管内插管全麻，同时解决供区与受区的麻醉。如供区和受区均在四肢，常选用臂丛麻醉或硬膜外麻醉或两者同时应用。

　　[手术步骤]

　　1.体位　病人体位应兼顾供区及受区，以便供区和受区同时开始手术。如确有矛盾，应先照顾供区手术，待供区手术基本完成后，再调整体位。

　　2.切口　根据切取受区病变和显露接受血管（包括动脉、伴行静脉和浅静脉，如桡动、静脉及头静脉）的需要，设计切口。如一个切口难以兼顾两者，特别是受区有轻度感染时，常另作切口显露接受血管，使血管吻合能在清洁切口内进行，以减少感染的机会。

　　3.切除病变组织　总的要求是病变组织必须彻底切除。

　　⑴瘢痕组织（包括皮肤及软组织瘢痕）应彻底切除，使移植的骨骼有一个血供良好的移植床。

　　⑵骨折后骨不连，外伤性或炎性骨缺损者，应切除硬化骨端，凿通骨髓腔，形成新的创面，以利愈合。

　　⑶对先天性胫骨假关节，应全部切除假关节两端及周围的纤维组织和不正常的骨组织。切除后，不但两骨端为正常骨组织，其周围也应是正常的肌肉和皮下组织。

　　⑷低度恶性骨肿瘤的瘤段切除时，两端至少应距肿瘤组织3～5cm，并在术中取骨髓组织切片，检查切除是否彻底。

　　4.显露接受血管　肢体的接受血管一般选用主要动脉的分支，如肱动脉的分支有肱深动脉、旋肱前、后动脉、尺动脉、桡动脉等，股动脉的分支有股深动脉、旋股内、外侧动脉、腓动脉、胫前、后动脉等。静脉除选用伴行静脉外，还应准备1～2支浅静脉，如头静脉，贵要静脉、大、小隐静脉及其分支。按解剖部位显露接受血管，在手术显微镜下分离一段，暂不切断，用显微血管夹阻断接受动脉，松开止血带，观察肢体血供情况。如无血供障碍，此动脉才可切断作端端吻合；如有血供障碍，则此动脉不能切断，只能作端侧吻合，或另选接受血管。另外，还须注意接受血管的外径和长度，最好与移植血管的外径接近，并可切取较长的长度，以便与接受血管吻合。

⑴移植骨嵌入髓腔，用螺钉固定	⑵植骨区修成L形，用螺钉固定	⑶一端嵌入髓腔，一端修成L形，用螺钉固定
图1　移植骨的固定方法

　　5.移植骨（骨膜）的固定　移植骨与接受骨之间必须作内固定，但以简单、实用为原则。髓内钉因破坏骨内膜，一般不用。如移植骨比接受骨细小，可将移植骨嵌入接受骨的骨髓腔约2cm，然后用2枚螺钉固定[图1⑴]。如供骨与受骨的大小相仿，可将每个骨端各自锯成L形，互相对合，用2枚螺钉固定[图1 ⑵]。也可以将一端嵌入，另一端作L形固定[图1 ⑶]。因此，供骨切取的长度应比实际缺损长4～5cm。

　　如为骨膜移植治疗骨不连，可待骨端内固定后，将骨膜展开，包绕骨折部位的周围，移植骨膜边缘与接受骨骨膜间断缝合固定。如骨膜移植用以治疗骨缺损，可先行嵌入植骨，或骨上植骨，或髓腔内植骨，或先用接骨板螺钉固定骨折端，折端间缺损用松质骨填充，再用骨膜包绕，并与受骨骨膜间断缝合固定。

图2　腓骨修复胫骨缺损，腓动静脉修复胫前动脉缺损

　　6.血管缝合　移植骨或骨膜固定后，即可缝合血管。如为清洁切口，血管缝合可在原切口内进行；如为污染切口，最好另作切口显露接受血管，然后将移植骨骼的血管蒂，经皮下隧道引入清洁切口，进行缝合。缝合方法可切断接受血管，与移植骨骼的血管蒂作端端吻合；如受区仅有1根动脉供血，则只能作端侧缝合。如受区除骨缺损外，同时有主要动脉缺损，则应行腓骨移植修复骨缺损，同时将腓动、静脉嵌入缺损血管之间，恢复血流[图2]。

　　缝合顺序一般先缝合1根静脉，后缝合1根动脉，最后再缝合1根静脉。如伴行静脉外径一大一小，小的伴行静脉可不缝合，因为部分血液可通过骨髓腔回流。血液循环重建后，移植骨骼上附着的肌肉即有活跃出血，静脉充盈，并有回流。

　　血管缝合前，应将移植血管和接受血管转至浅部互相对合，并适当修剪，使长度合适，并注意避免扭曲或形成锐角。

　　7.缝合　彻底止血后，逐层缝合切口，注意血管吻合口必须有肌肉覆盖。皮肤如有缺损，可用局部皮瓣转移或中厚皮片移植。为防止血肿形成，应置胶皮片引流或负压引流。

　　[术后处理]

　　1.外固定　受压肢体由于内固定不够坚强，需用牢固的石膏托固定，2周拆线后，改用管型石膏，直至骨折愈合。

　　2.常规预防性应用抗生素。外伤性或炎性骨缺损应根据细菌培养及抗生素敏感试验，选用抗生素。

　　3.常用使用抗血管痉挛药物，如妥拉苏林25mg肌注，每6小时1次。罂粟碱30mg，口服，每6小时1次，共有7日。

　　4.常规静脉点滴低分子右旋糖酐，每日500～1000ml，共5～7日。

　　5.观察移植骨骼或骨膜的血供情况

　　⑴如为吻合血管的骨皮瓣移植，可通过皮瓣的颜色、温度及毛细血管充盈时间等，判断血供情况，如有血液循环障碍，应及时手术探查。

　　⑵X线摄片检查：术后4～6周以内，如承受骨和移植骨的密度一致，说明移植骨的血供良好；反之，如移植骨的密度增大，说明血供中断，移植骨坏死。4～6周后，如移植骨的四周骨质增生明显，说明血供良好；反之，如无骨质增生，说明血供中断，移植骨坏死。

　　⑶动脉造影：可以显示吻合口的通畅情况，但此检查为损害性，且可以引起动脉痉挛、内膜损伤，不宜常规应用。

　　⑷^99M锝或^113M铟扫描及γ照相：此项检查应在术后3～10日内进行。因为此时期内渗血业已停止，但侧支循环尚未建立，如移植骨摄取锝或铟增多，显影浓厚，说明血供良好。

　　⑸Doppler血流仪测定：用Doppler超声血流仪于吻合口远端探测，如有血流响声，说明吻合口通畅。