阴式全宫切除术

　　阴式全宫切除术（vaginal hysterectomy）

　　[适应证]

　　以下情况无盆腔粘连者：

　　1.子宫脱垂者。

　　2.功能性子宫出血。

　　3.子宫良性肿瘤。

　　4.子宫内膜增殖症。

　　[麻醉方法]

　　1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

　　2.气管内插管全身麻醉。

　　[术前准备]

　　与阴道前、后壁修复术同。

　　[手术步骤]

　　1.位体与消毒　截石位。常规消毒外阴、阴道、下腹下部和大腿的上1/3。

图1　固定小阴唇皮肤	图2　钳持宫颈

　　2.暴露术野　缝线固定小阴唇于外阴皮肤上（图1）。用宫颈钳钳夹子宫颈作牵拉用（图2）。

图3　切开宫颈前壁粘膜	图4　切口示意图

　　3.宫颈前唇粘膜切口　将金属导尿管插入膀胱内，辨认膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点，在此附着点下0.5cm横弧青工切开宫颈粘膜（图3）。切口位置可影响以后手术的进行。如切口太靠近宫颈，则难以找到阴道间隙。如切口过高，容易伤到膀胱底部（图4）。

图5　剪开膀胱宫颈结蒂组织	图6　分离膀胱宫颈间隙

　　4.分离膀胱　提起阴道切口缘，用金属导尿管将膀胱壁挑起，看清膀胱下界，剪开膀胱后壁附着于宫颈前壁的疏松组织（图5）。找到膀胱与宫颈的间隙，自宫颈中线分离膀胱宫颈间隙（图6）。用阴道拉钩向上拉开膀胱，可见两侧膀胱宫颈韧带，贴近宫颈将其剪断分离（图7）。继续向上游离达膀胱反折腹膜。分离到腹膜时可感到组织疏松，手指触摸有薄膜滑动感。

图7　剪断膀胱宫颈韧带	图8　剪开膀胱子宫反折腹膜

　　5.剪开膀胱子宫反折腹膜　将膀胱向上方拉开，暴露反折腹膜皱襞，将其剪开并向两侧延长（图8）。在腹膜切缘中点缝一针丝线作牵拉标记（图9）。

图9　缝线作标记	图10　切开宫颈后壁粘膜

　　6.宫颈后唇粘膜切口　沿宫颈前唇切口两侧向后延长宫颈粘膜切口，环行切开整个宫颈粘膜（图10）。紧贴宫颈后壁向上分离宫颈、阴道粘膜，直至子宫直肠反折腹膜（图11、图12）。

图11　分离宫颈、阴道后壁粘膜	图12　钝性分离阴道后壁

　　7.切开子宫直肠窝腹膜　剪开子宫直肠窝反折腹膜，并向两侧延伸（图13）。于腹膜切除中点处缝线一针，作牵拉标志（图14）。

图13　剪开子宫直肠窝反折腹膜	图14　缝线作牵拉标志

　　8.暴露子宫主韧带和子宫骶韧带　于宫颈旁两侧和后方暴露主韧带和宫骶韧带（图15）。

图15　暴露子宫主韧带和骶韧带	图16　处理骶韧带

　　9.处理子宫骶韧带　将宫颈向一侧上方牵拉，暴露对侧宫骶韧带，靠近宫颈钳夹、切断、缝扎，保留缝线备用（图16）。

图17　处理主韧带	图18　处理宫旁

　　10.处理子宫主韧带和子宫血管　将宫颈向对侧下方牵拉暴露一侧宫颈主韧带。紧贴宫颈自下而上，分次钳夹、切断、缝扎主韧带（图17）和子宫血管，并保留缝线。深达子宫峡部水平（图18）。

图19　处理子宫圆韧带	图20　处理附件

　　11.处理圆韧带　将子宫向下牵拉，暴露圆韧带。距子宫1～2cm钳夹、切断圆韧带，缝扎后保留缝线（图19）。

　　12.处理子宫附件　将子宫体向下牵拉，暴露一侧阔韧带、输卵管和卵巢固有韧带。分次钳夹、切断、缝扎（图20）。同法处理另侧后可取出子宫。

图21　检查卵巢	图22　包埋缝合两侧各残端组织

　　13.检查卵巢　摘除子宫后，检查各结扎残端及双侧卵巢大小、质地（图21）。

　　14.包埋缝合两侧残端组织　将两侧的阴道粘膜与同侧盆腔腹膜缘缝合，使各残端包埋在内（图22、图23）。

图23　一侧残端组织已包埋缝合

　　15.缝合盆腹膜及阴道粘膜　从一侧开始穿过阴道前壁粘膜、盆腹膜前后缘及阴道后壁作连续或间断缝合，关闭盆腔及阴道（图24A、B）。阴道内置消毒纱条。

图24　缝合前后盆腹膜和阴道粘膜

　　[术后处理]

　　1.停留尿管72小时。

　　2.注意保持软便。

　　[常见手术并发症的预防和处理]

　　1.出血　术中出血多因钳夹或结扎线滑脱所致。遇此情况时，应直视下找出出血血管将其结扎，不要盲目钳夹，以免伤及深层组织中的输尿管、尿道及膀胱。残留附件血管的出血，止血极为困难，应充分暴露术野找到出血血管结扎之。如无法止血则需行剖腹止血。术后出血有腹膜内或腹膜后的出血，应行阴道检查及时处理。

　　2.感染　此类手术为相对无菌手术，术野残端和泌尿道感染较为常见，感染者常伴有尿潴留。也有个别发生严重的输卵管、卵巢脓肿。术后应常规应用抗生素。

　　3.损伤　损伤多为解剖层次不清所致，常见伤及膀胱、直肠，少有伤及输尿管、尿道及小肠等。一旦发生器官损伤，应及时进行修补。