广泛全宫加全阴道切除术

　　广泛全宫加全阴道切除术（radical hysterectomy and total vaginectomy）

　　[适应证]

　　原发性阴道癌或其他妇科肿瘤侵犯阴道大部分，但未波及直肠、尿道、膀胱及盆侧壁。

　　[手术时机]

　　1.手术应在月经期后3～5天进行。

　　2.阴道感染者，应先控制感染。

　　[术前准备]

　　1.阴道冲洗3～5天，每天一次。

　　2.口服肠道抗生素3～5天。

　　[麻醉方法]

　　1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

　　2.气管内插管全身麻醉。

　　[手术范围]

　　广泛子宫、全阴道切除（图1）。

图1

　　[体位]

　　本术式先采用仰卧位，后采用截石位。或采用人字体位。

　　[手术步骤与操作技术要点]

　　手术顺序　广泛全宫→全阴道切除。

　　腹部手术步骤：

　　1.切口　中、下腹正中切口。

　　2.探查　了解肿瘤与盆腔器官及阴道前后壁的关系，进一步确定手术范围。

图2	图3
图4	图5

　　3.子宫广泛切除　高位剪开骨盆漏斗韧带表面的盆腹膜，向前延至圆韧带（图2），向内下方沿输尿管达宫骶韧带（图3）。盆腹膜切线如图4。在髂总动脉水平结扎、切断骨盆漏斗韧带（图5），于圆韧带外1/3切断后缝扎（图6），同法处理另侧。打开膀胱腹膜反折，向下锐性分离膀胱宫颈和膀胱阴道膈（图7）。剪开子宫直肠窝的腹膜反折，向下分离直肠阴道间隙（图8）。切除骶韧带3cm，缝扎残端（图9）。分离输尿管隧道（图10），切断主韧带约2～3cm，缝扎残端（图11）。

图6	图7
图8	图9

　　4.游离阴道中上段　完全游离子宫后，继续向下将阴道膀胱、直肠壁分离。直视下靠近盆壁切断阴道旁组织直至大部分阴道游离（图12）。

图10	图11

　　会阴手术步骤：

　　1.阴道切口　沿处女膜缘为切口（图13）。

图12	图13

　　2.分离尿道阴道隔、膀胱阴道隔　用电刀沿处女膜缘切开阴道，沿尿道方向分离阴道前壁，直至阴道中下段（图14）。必要时用金属导尿管探测，辨别尿道、膀胱。

图14	图15

　　3.分离阴道直肠隔　将阴道后壁与直肠分离，直至阴道中下段（图15）。必要时左手中指进入直肠作指引（图16）。

图16	图17

　　4.闭合阴道口　阴道前后壁游离2～3cm后，阴道内堵塞适量纱布，连续缝合阴道口（图17）。

　　5.处理阴道旁组织　从阴道前、后壁向两侧壁分离，暴露阴道旁尿生殖膈肌、耻骨直肠肌，靠近骨盆切断，直至中上段（图18）。

图18	图19

　　6.贯通膀胱阴道隔和阴道直肠隔　腹部手术组用右手食指或中指分别放于膀胱阴道隔（图19）和阴道直肠隔之间（图20），向下及向阴道方向顶出，指示分离平面。

图20	图21

　　阴道组术者在同一平面进行分离，直至贯通。

　　7.翻出子宫　将整个子宫由膀胱隔翻出（图21）。继续切除双侧剩余的阴道旁组织，直至整个子宫、全阴道切除。

　　8.关闭盆腹膜和腹壁各层　腹组手术者在直视下充分止血，关闭盆腹膜（图22）和腹壁各层。

图22	图23

　　9.阴道引流和堵塞　将阴道残腔尽量缝合止血和缩小。并在腹组配合下，以凡士林纱布敷贴直肠、膀胱下段创面，其中置胶管2条引流。再于凡士林纱布中间加压堵塞碘仿纱自盆底至阴道口，引流胶管、凡士林纱布碘仿纱的外端均在阴道口固定及做好标志（图23、图24）。

图24

　　10.阴道成形术　老年患者可在阴道拔纱后，任其肉芽自然生长，直至原阴道腔隙填满封闭。年轻患者需行阴道成形术者，应待拔纱布后创面有肉芽生长时才能进行。

　　[术后护理]

　　1.积极抗感染治疗。

　　2.术后3～4天开始逐渐拔除阴道塞纱，拔除顺序是碘纺纱→凡士林纱→阴道胶管引流，分2～3天拔完。

　　[术后并发症及处理]

　　1.阴道出血　术后阴道引流量多，色鲜红，可能有活动性出血，应使用止血药物，必要时重新堵塞阴道纱。保守治疗无效时，应及时开腹止血。

　　2.术后感染　此手术创面较大，容易污染，术后宜选用较强抗菌药物。体温持续在39℃以上者，应及时取阴道分泌物和血液样本作细菌培养和药敏试验，并在药敏结果指导下用药。