全盆脏器清除术

　　全盆脏器清除术（exenteration of total pelvis）

　　[适应证]

　　妇科晚期癌瘤侵犯膀胱、直肠或输尿管等盆腔器官，但宫旁、直肠旁受累未达盆壁，无盆腔外转移，且全身和心理状态良好者。

　　[麻醉方法]

　　气管内插管全身麻醉。

　　[术前准备]

　　“同后盆脏器清除术”。

　　[手术时机]

　　术前需根据症状、体检结合各种检查如B超、CT、MRI、血管造影、肾盂造影等，确定病变范围、了解盆腔器官的受累程度，做好术前准备。因本术式比“单纯前盆或后盆内脏清除术”更为复杂，故应与患者及其家属充分交流后始行手术。

　　[手术范围]

　　1.盆腔的脏器，包括膀胱、直肠、阴道和尿道以及相关的邻近组织的切除（图1）。

图1　全盆脏器清除术范围	图2　全盆脏器清除术后左下腹人工尿道造瘘口及左下腹人工肛造瘘口位置

　　2.左下腹壁人工肛门形成术。

　　3.右下腹壁人工尿道形成术（图2）。

　　[手术步骤及操作要点]

　　1.体位　与后盆脏器清除术体位相同。

　　2.切口　中下腹正中绕脐切口。

　　3.分离后盆脏器

　　⑴切断乙状结肠，沿乙状结肠在骶前分离至直肠后面。如采用结肠代膀胱，可同时将肠段选好备用（方法见后盆腔器清除术）。

　　⑵打开盆腹膜，高位结扎骨盆漏斗韧带，切断子宫圆韧带，游离下段输尿管，在进隧道前切断输尿管、直肠侧韧带和宫旁的宫骶韧带、主韧带以及阴道旁组织的分离同后盆脏器清除术。

　　4.分离前盆脏器　从圆韧带向前打开膀胱底腹膜，沿耻骨后分离膀胱及尿道前的疏松组织，直至尿道外口附近。

　　5.清除盆腔淋巴结。

　　6.人工膀胱　可选用乙状结肠或回肠代膀胱，但全盆内脏切除术多采用后者。

图3　选用乙状结肠段代膀胱	图4　乙状结肠代膀胱及输尿管吻合部位

　　⑴乙状结肠代膀胱：选择乙状结肠段，长度视腹壁厚度而定，通常约长12～15cm，包含两个动脉分支，以利血液供应。肠段近心端缝合（两层）封闭（图3、图4）。

　　将游离好的乙状结肠移于右下腹，游离足够长度的输尿管吻合在结肠的无系膜侧。在输尿管端口一侧纵切一小口，如图4所示A点，扩大其吻合面积，再与结肠代膀胱上的相应位点A、B、C对应吻合。用可吸收缝线间断全层缝合，粘膜层需很好对合。吻合前应置输尿管支架。吻合方法详见前盆脏器切除术。

　　游离的乙状结肠远端与右下腹壁开口缝合，方法同后盆清除术的结肠造口。

　　⑵回肠代膀胱：选用距回盲部10～15cm的回肠段，长约15～20cm，切断此段回肠，使成游离肠段，近心端缝合封闭，保留血运。原回肠端端吻合，以保持连续性。关闭肠系膜孔，以防止小肠疝入。

　　将双输尿管吻合于游离回肠的近心端，远心端与腹壁武器缝合（见前盆脏器切除术）。

　　7.乙状结肠造口　同后盆清除术中的乙状结肠造口术。

　　8.重建盆底　冲洗腹腔后，从前腹壁或侧腹壁分离一片腹膜，覆盖于盆底，间断缝合固定。腹膜后的空腔用凡士林纱堵塞，一端由会阴部引出。盆底可加用多孔胶管作负压引流。分层关腹。包扎伤口。

图5　会阴切口	图6　切除标本经会阴阴道切口取出

　　9.会阴部手术　基本同后盆脏器清除术。切口从阴蒂前开始，沿左右两侧前庭阴道而下，汇合于肛门尾骨前（图5）。切除尿道、阴道和直肠的方法详见广泛全宫加全阴道切除术、前盆脏器切除术。分离完毕可从会阴部取出整个标本（图6）。

　　10.缝合盆底组织　盆底创面缺损较大，与腹部手术组配合彻底止血，缝合盆底组织，缩小创面。

　　11.缝合会阴皮肤、堵塞盆底创面　方法与“后盆脏器清除术”相同。

　　12.关于阴道重建　需要者待术后病情稳定，会阴伤口有足够的肉芽、且很清洁时，可行阴道重建术。详见阴道成形术。

　　[术后处理及并发症]。

　　参见后盆腔器清除术。