子宫下段剖宫产术

（lower segment cesarean section）

　　剖宫产术（cesarean section）是经腹切开完整的子宫壁娩出能存活的胎儿及其附属物的手术。它不包括28孕周前施行的剖宫取胎术及取出已破裂子宫或腹腔妊娠胎儿的剖腹产术。

　　剖宫产术的发展经历了尸体剖宫产术到活体剖宫产术的过程。随着科学技术的进步，术式也从取出胎儿及其附属物后不缝合子宫切口到子宫颈上方切除子宫。自1882年Sanger首创子宫底纵切口剖宫产术（即古典式剖宫产术）为手术发展及改进奠定了基础，此后百余年来，建立了经腹腹膜外剖宫产术和腹膜内子宫下段横切口剖宫产术式。近年来，随着麻醉的改进及抗生素的应用，使剖宫产术得以广泛应用。大量资料显示，指征明确，手术时机掌握恰当的现代剖宫产术在提高围产质量上起着巨大的作用，是抢救母婴的有效手段。然而剖宫产术毕竟是一个较大的手术，术中的出血、脏器损伤、子宫瘢痕及感染等并发症同样威胁母婴生命安全。所以，严格掌握剖宫产指征以降低不必要的剖宫产率是十分重要的。

　　[适应证]

　　（一）母体方面

　　1.骨产道异常　绝对骨盆狭窄及骨盆畸形。

　　2.软产道异常

　　⑴软产道梗阻、闭锁、肿瘤阻塞。

　　⑵软产道瘢痕，因手术或药物引起的外阴、阴道及宫颈的瘢痕挛缩，如膀胱阴道瘘修补术后。

　　⑶子宫体部修补缝合及矫形等术后形成的瘢痕。

　　⑷宫颈癌及巨大的尖锐湿疣。

　　⑸其它：严重的外阴水肿、外阴阴道静脉曲张。

　　3.产力异常　经纠正无效的各种产力异常，伴有胎儿宫内窘迫及疑有先兆破裂者。

　　4.妊娠高血压综合征　治疗效果不佳病情不宜继续妊娠，引产条件不成熟者；子痫抽搐控制4～6小时，不能经阴道迅速娩出者。

　　5.妊娠合并症

　　⑴妊娠合并严重心脏病　心功能Ⅲ～Ⅳ级，有心衰史及紫绀型先天性心脏病者。

　　⑵妊娠合并糖尿病　伴有巨大儿，胎儿宫内生长不良或胎盘功能严重减退者。

　　⑶其它妊娠合并症　包括重症肝炎、甲状腺功能亢进、血液疾病、慢性肾炎肾功能不全者。

　　（二）胎儿方面

　　1.胎儿宫内窘迫。

　　2.胎位异常　横位，望星式臀位，头先露异常的额先露、高直位、骸后位、前倾式不均等。

　　3.过期妊娠　合并羊水过少、胎儿宫内窘迫以及胎盘功能不良者。

　　4.巨大儿　伴有相对头盆不称或妊娠合并糖尿病或过期妊娠者。

　　5.双胎　当第一胎为臀或横位，或伴有其它妊娠合并症或并发症者。

　　6.胎儿宫内生长迟缓　经各项监测胎儿可存活者。

　　（三）胎盘脐带因素

　　1.中央性前置胎盘。

　　2.胎盘早剥出血严重，短时间内不能经阴道分娩者。

　　3.脐带脱垂宫口术开全，短时间不能经阴道分娩者。

　　[术前准备]

　　根据术中可能出现的问题，制订相应措施，做好常规新生儿复苏和急救准备，其它同妇科腹部手术。

　　[麻醉与体位]

　　首选硬膜外麻醉；对于胎儿急需娩出或无麻醉条件时也可采用局麻。取左侧倾斜15°～20°卧位，对于心脏病、呼吸功能不全者可采用半平卧位。

　　子宫下段剖宫产术为当前产科临床常规的剖宫产术式。

　　[手术步骤]

　　1.切开腹壁　方式有中线纵切口、中线旁纵切口和耻骨联合上横切口（图1）。切口大小应以充分暴露子宫下段及顺利娩出胎儿为原则。

图1　剖宫产腹部切口的种类	图2　弧形剪开腹膜返折

　　2.探查腹腔　探查子宫旋转方向及程度、下段形成情况、胎头大小、先露高低，以估计子宫切口的位置及大小、手术的难易和准备作相应措施，探查后分别在宫体两侧与腹壁之间填入盐水纱垫，以推开肠管和防止羊水及血液进入腹腔。

　　3.剪开膀胱返折腹膜　距子宫膀胱腹膜返折2cm处钳起返折腹膜，横行剪开一小口，向两侧弧形延长至10～12cm（图2），两侧各达圆韧带内侧。

图3　分离下段腹膜并分离膀胱	图4　横行切开子宫下段

　　4.分离下推膀胱　用鼠齿钳将子宫下段返折腹膜切口近膀胱侧的游离缘提起，术者以左手示指及中指钝性将膀胱后壁与子宫下段分离并向下推移（图3），使子宫下段充分暴露。如果膀胱后血管明显，可将宫颈前筋膜剪开，在筋膜下推离膀胱，以减少出血。

　　5.切开子宫

图5　钝性扩大切口	图6　横行剪开子宫切口

　　⑴常规取子宫下段横切口：切口高度根据胎头位置高低而定，一般以胎头最大径线所在水平即下段最膨隆处为宜。①胎头深嵌者宜低，最低距膀胱界不应短于2cm。②胎头高浮者宜者，在下段与宫体交界处下2cm为宜，若在交界处切开，宫壁厚薄相差悬殊，缝合困难，影响愈合。在子宫下段正中横行切开2～3cm（图4），然后用两手示指向左、右两侧钝性撕开延长切口（图5），阻力大时，切不可用暴力，应改用子宫剪刀剪开，左后示指引导下用子宫剪刀直视下弧形向两侧向上剪开（图6）。切口长度10～12cm，尽量避免刺破羊膜囊。

　　⑵子宫下段纵切口：适用于下段已充分扩张，两侧有静脉曲张或胎头已深深嵌入盆腔的产妇。在子宫下段中部纵行切开2～3cm，力求羊膜囊完整，以左手示中二指入切口下指引，右手持子宫剪刀向下剪至距离膀胱游离缘2cm处，以免娩出胎头时损伤膀胱，同法向上剪开下段，如切口不够大向体位延长，该术式只有在下段充分扩张时才能完成足够长的切口。若下段形成不够，向宫体部延伸而成为下段-宫体剖宫产术（图7），目前已极少采用。

图7　纵形切开部分宫体及子宫下段	图8　娩出胎儿时，另手推压宫底
图9　挤出口、鼻腔液体 清除呼吸道分泌物	图10　用吸球吸出口、鼻腔液体 清除呼吸道分泌物

　　6.娩出胎儿　用血管钳刺破羊膜，吸净羊水后，以右手进入宫内，探查先露的方位及高低。如为头位，将手插至胎头前下方达枕额周径平面，按分娩机转向子宫切口处提捞旋转胎头，当胎先露已达切口处时，以左手向上牵拉子宫切口上缘，右手将胎头以枕前位向子宫切口外上方托出，同时助手在子宫底加压，协助娩出胎头（图8）。胎头娩出后立即用手挤出胎儿口、鼻腔中的液体，或用橡皮球及吸管吸出口、鼻腔中的液体（图9～图10），继而将胎儿颈部向一侧倾斜，两手牵拉胎儿下颌娩出一肩后，改向对侧牵拉，双肩娩出后立即向外提拉牵出胎体（图11～图13），断脐后，新生儿交台下处理。

图11　协助娩出左肩（前肩）	图12　协助娩出右肩（后肩）
图13　娩出胎儿躯干及肢体	图14　全层连续缝合子宫切口

　　特殊情况下娩出胎儿的方法

　　⑴胎头深嵌：

　　①牵拉胎肩：术者以示中指分别置于胎儿左右肩部向上牵拉，使胎头退出骨盆，然后以上述方法娩出胎儿。

　　②经阴道上推胎头：上述方法未奏效时，可由助手在无菌条件下以手进入阴道将胎头上推后，再用上法将胎儿娩出。为避免感染，近年来多采用切口向上弧形延长后，于子宫松弛时伸手入宫腔取胎足行臀牵引术娩出胎头。

　　③产钳助娩：可用单叶产钳，将右手指伸入胎头前方，左手持产钳钳柄，匙部在右手掌的指引下徐徐插入胎头前方，右手紧握钳柄向上撬出胎头至子宫切口处，娩出胎头；或用双叶产钳（适用于枕后位），置放扣合产钳后向母体头侧牵拉，将胎头牵出骨盆入口后，向产母足部方向牵引协助胎头仰伸，再向母体头侧牵拉，使胎头俯屈娩出。

　　⑵胎头高浮：切口位置应稍高，如胎头仍上浮于子宫切口之上，助手先压推宫底，迫使胎头下降，右手伸入宫腔把胎头转为枕前位使胎先露位于切口处；术者左手持腹部拉钩放入子宫切口上缘处轻轻下压胎头的同时，右手借助杠杆的原理将胎头娩出，此法多奏效。也有作者行产钳牵引协助娩出胎头，用产钳娩胎头时，先将胎儿面部转向子宫切口呈枕后位，然后放置双叶产钳，用上述方法娩出胎头。也可以伸手入宫腔内握持胎足行内倒转以臀以位牵引娩出胎儿。

　　⑶臀位、横位：按臀位分娩法娩出胎儿，具体详见臀助娩。

　　7.娩出胎盘　胎儿娩出后，用数把鼠齿钳夹持子宫切口上下缘及两侧壁，并向宫体注入催产素20U，清理手术区羊水、血液及胎便，并止血。待子宫收缩胎盘自然剥离后，牵拉脐带娩出胎盘及胎膜。如子宫收缩后胎盘仍不剥离，可徒手剥离胎盘娩出。如有胎盘小叶残留，可用鼠圆钳夹取或大刮匙刮取，纱布拭之，并检查胎盘胎膜是否完整。用甲硝唑100ml冲洗宫腔预防感染。

图15　连续褥式包埋缝合浆肌层	图16　全层连续锁边缝合子宫切口

　　8.缝合子宫切口　用1-0或1号络制肠线分两层缝合，缝合前检查切缘尤其两侧角部有无撕延。第一层全层连续缝合（图14），不穿透子宫内膜层。第二层连续褥式包埋缝合（图15），进针深度为切缘的2/3。天津医大第二医院自于1980年开始采用以2号肠线连续全层锁边缝合子宫切口的方法，累计万余例。因操作简单，省时，止血有效，患者术后并发症少，已列入我科常规缝合技术，被部分医院广泛采用（图16）。

图17　连续缝合子宫膀胱返折腹膜

　　9.缝合返折腹膜　检查子宫伤口处无出血、渗血后，用1-0号肠线连续缝合膀胱子宫返折腹膜（图17）。

　　10.缝合腹壁　检查子宫及双侧附件有无异常，清洗腹腔。清点器械、敷料无误后分层缝合腹壁各层。

　　[注意事项]

　　1.切开皮肤及皮下脂肪时不要用力过大，要逐层切开，以防误切子宫损伤胎儿。

　　2.打开腹膜时，注意避免损伤肠管和膀胱。

　　3.切开子宫壁时不可用力下压，以免伤及胎体。

　　4.刺破胎膜后要及时吸尽羊水、夹住开放血窦，以防羊水栓塞。

　　5.臀位或横位自子宫切口牵出胎头时，不可过猛，以防因外界压力要减发生胎儿脑血管突然扩张、破裂、出血。

　　6.缝合子宫切口时，不可过密或过稀，仔细辨别解剖关系，不要将宫体后壁与下段交界处皱折误认为子宫切缘而错误缝合关闭宫腔。

　　[术后处理]

　　1.一般处理　连续硬膜外麻醉者，术后6～8小时去枕平卧，腹部伤口处压砂袋预防伤口渗血。

　　2.促进宫缩　对于产后子宫收缩不良者，给予宫缩剂治疗。

　　3.预防感染　有感染的产妇作细菌培养后选用敏感抗生素和抗厌氧菌抗生素，适当延长使用的天数。

　　4.留置尿管　保留导尿管24小时。

　　5.输液　无异常出血者术后第一天补足手术消耗及禁食的生理需要量，第二、三天除输注抗生素需要量外，不予额外补液。