子宫破裂修补术

　　[适应证]

　　1.破裂口整齐，易缝合。

　　2.破裂至手术时间较短，不超过24小时。

　　3.无并发感染。

　　4.未损伤子宫动脉。

　　5.无子宫畸形。

　　6.渴望要求再生育者。

　　[术前准备]

　　1.备皮，安放导尿管。

　　2.迅速建立静脉通道，备血、输血抗休克治疗。必要时置放中心静脉压，联合尿量监测，估计失血量。严重休克的产妇，应及时转院，避免延误或失去抢救机会。

　　3.子宫破裂无论是部分的还是完全的，均需立即行剖腹探查。阴道手术分娩常使裂口扩大，加重子宫破裂的程度，引起再度出血再导致休克，或造成腹腔内其他脏器的损伤，而修补困难。

　　4.术前开始使用广谱抗生素。

　　[麻醉与体位]

　　全身麻醉，安全、迅速，麻醉效果好。取头低仰卧位。

　　[手术步骤]

　　1.剖腹取胎和止血　取下腹中线纵切口，切开腹壁进入腹腔。边吸腹腔内的血边探查，若胎儿和胎盘已从子宫破口进入腹腔，应迅速握住胎足，取出胎儿和胎盘，同时宫体部直接注射缩宫素或由静脉推进缩宫素20U，使子宫收缩减少出血。用卵圆钳或艾利斯钳夹住破裂口止血。若胎儿一部分在子宫外时，应从破口处用剪刀顺破口向血管少的部位延长，娩出胎儿。用卵圆钳夹子宫创缘，仔细止血。检查输尿管、膀胱、宫颈和阴道有无损伤。

　　2.子宫下段横行破口修补　一般下缘已缩至较深部位，与膀胱界限不易分辨，仔细找到破口上下缘并用艾利斯钳夹提起，用弯血管钳提起膀胱腹膜反折，检查有无膀胱损伤。并沿自子宫破口下缘稍作游离轻轻推开膀胱，以免缝合时伤及膀胱。如为瘢痕裂开者需先修剪瘢痕后再缝合，缝合时一定要对齐。以2号肠线行全层连续缝合第一层，第二层行连续褥式包埋缝合，拉紧缝线，保证破口封闭良好。最好用膀胱反折腹膜将切口包埋（图1）。

图1　游离裂口下缘的膀胱腹膜

　　3.子宫下段两侧破口　修补方法同下段横行破口，但要注意缝合时勿伤及子宫血管及输尿管。输尿管的损伤多因解剖关系不清，而被血管钳钳夹、手术误扎，或被误切所致。如发生上述损伤，应及时发现，立即行输尿管吻合术。如缝合时刺破血管形成血肿，要及时剪开浆膜清除积血，彻底止血。

图2　切口左侧阔韧带血肿

　　4.阔韧带血肿　子宫破裂于子宫的侧面，伤及子宫大血管或分支，形成阔韧带内巨大血肿（图2）。需先打开阔韧带前后叶，游离子宫动脉上行支及其伴随的静脉进行结扎，避免钳夹损伤输尿管与膀胱。必要时行附件切除术。如果出血仍严重或血肿不断扩大而找不到明显的出血点时，可行髂内动脉结扎术。

　　5.疑有感染　应作宫腔培养，后用灭滴灵冲洗宫腔、盆腹腔，放置引流管于后穹隆或下腹部进行引流。