人工流产术

　　人工流产术（artificial abortion）因为避孕失败的意外妊娠，在妊娠早期人为的采取措施将其终止。根据妊娠周数的大小终止方法有三种。

　　一、吸刮术（suction and curettage）

　　[适应证]

　　1.妊娠10周以内要求终止妊娠者。

　　2.因各种慢性疾患不适合继续妊娠者。　

　　[禁忌证]

　　1.各种疾病的急性期或严重的全身性疾患，需待治疗好转后住院手术。

　　2.生殖器官急性炎症，重度宫颈糜烂或阴道有明显的脓性分泌物。

　　3.妊娠剧吐尚未纠正酸中毒者。

　　4.术前相隔4小时两次体温在37.5℃以上。

　　5.3天之内有性交史者。

　　[术前准备]

　　1.询问病史　核对末次月经日期以核实孕周。

　　2.体格检查　测量体温、脉搏、血压及进行妇科检查。

　　3.化验检查　尿妊娠试验、阴道分泌物滴虫、霉菌、清洁度化验。必要时做血尿常规、性病筛查、肝肾功能检查。

　　4.B超检查　确定胎囊大小、位置、及时发现异位妊娠和子宫畸形。

　　5.患者自行排空膀胱。

　　[麻醉]

　　一般不需要麻醉，必要时可用棉签蘸1%地卡因放置颈管内3～5min，或宫颈3点、9点处用1%普鲁卡因3～5ml注射。

　　[手术操作]

　　1.位置　患者取膀胱截石位，常规外阴、阴道消毒，铺无菌孔巾及腿套，术者做双合诊检查，复核子宫大小、位置及双附件情况。用阴道窥器暴露宫颈，2.5%碘酒和75%酒精消毒宫颈。

　　2.探测宫腔　术者先以宫颈钳钳夹前唇后用左手向外牵拉，右手用子宫探针探测子宫深度并用指尖在探针上做标记（图1）。一般孕6～8周，宫腔深度为8～10cm；孕9～10周，宫腔深度为10～12cm。

图1　用探针测量宫腔并用指尖做标记	图2　扩张子宫颈管

　　3.扩张宫颈　以执笔式持宫颈扩张器顺子宫位置方向扩张宫颈（图2），一般自4号半开始按序号扩张至大于所选用的吸管号半号或一号。

图3　将吸管送入宫腔	图4　子宫前屈扩张器穿破子宫后壁

　　4.吸管吸引　连接好吸管，进入负压吸引试验无误，按孕周选择吸管粗细及负压大小，小于7周用5～6号吸管，负压为53.2kPa(400mmHg)；7～9周用6～7号吸管，负压为53.2～66.5kPa(400～50-0mmHg)；9～10周7～8号吸管，负压为66.5～73.1kPa(500～550mmHg)，负压不应超过79.8kPa(600mmHg)。吸管送入宫底部再退出1cm（图3），将吸管侧孔朝向宫腔前或后壁，寻找胚胎，胎盘附着部位有触海绵样感觉，继而感到有组织被吸进管内，一般按顺时针或逆时针方向上下移动吸引宫腔1～2周，即可将妊娠物吸引干净。

　　吸净的标志为：

　　⑴吸管头紧贴宫腔壁有紧涩感。

　　⑵宫腔缩小1.5～2.0cm。

　　⑶宫颈口有血性泡沫出现。

　　5.清理宫腔　如果怀疑仍有绒毛、蜕膜未吸净者，可用小刮匙搔刮宫腔，将小刮匙轻轻送入宫底部，自左侧宫角开始逆时针方向环刮1～2周即可。

　　6.检查吸出物　注意有无绒毛及胚胎，绒毛是否完整，绒毛与蜕膜比例一般为1∶3～4，如未见绒毛或刮出物太少应B超复核，再次排除异位妊娠并将全部吸出物送病理检查以明确诊断。

　　[注意事项]

　　1.确定吸引器是负压无误，每次吸引时间不超过90秒，如绒毛已吸出，残留蜕膜可换用小号吸管减半的负压吸引。

　　2.吸管经过宫颈管时术者左手折叠橡皮管以防带负压进出宫腔引起迷走神经兴奋而发生人流综合征及宫颈内膜损伤发生粘连。

　　3.每进入宫腔的器械，不可触碰阴道壁，以防宫腔感染。

　　4.术后在观察室卧床歇息半小时，无异常时方可离去，一个月后门诊复查。

　　5.术后两周或血未净时禁止盆浴，一个月内禁止性交。

　　[并发症及处理]

　　1.出血　出血超过200ml，与孕妇年龄较大，产次多，妊娠大于3个月，负压不足未吸到着床处，术者技术不熟练有关。应于宫颈注射催产素10～20U，尽快夹取胎盘，清除宫腔组织。术后可给予益母膏30g，2次/日，共3天。

　　2.人工流产综合征（阿-斯综合征）　与扩张宫颈过速或跳号以及负压过大有关，孕妇常有恶心、呕吐、胸闷、头昏、面色苍白、出冷汗等症状。给予硫酸阿托品0.5mg肌肉注射或654-2山莨菪碱20mg肌肉注射，吸氧，10min后可自行恢复。

　　3.吸空　发现吸空应立即停止手术，B超复查，严防遗嘱异位妊娠，将吸出的极少组织物送病理检查。

　　4.漏吸　易发生在极早期的妊娠，过度前屈或后屈的早孕子宫以及畸形子宫未明确诊断者，应在B超下定位实施手术。

　　5.不全流产　部分绒毛或蜕膜组织未吸出，术后伴出血持续1周以上，血量超过月经，B超复查宫腔内仍有光团反射应行清宫术，术后加用抗生素。

　　6.子宫损伤　包括子宫穿孔（图4）和宫颈裂伤和术前未能查清子宫大小、位置或哺乳期子宫，用力不当直接有关。如为探针穿孔又无明显症状者，观察随访1～2周，穿孔自愈后再施行手术。如为扩张器或吸管穿孔，需住院观察，必要时剖腹探查。如为宫颈裂伤，根据裂伤大小及深浅，用纱布压迫止血或1号铬制肠线间断缝合宫颈全层。

　　7.吸刮过度　破坏了子宫内膜基底层，形成月经过少或闭经，可用人工周期疗法。

　　8.感染　如术后体温超过38℃，有急性炎症应住院治疗。

　　9.宫腔和颈管粘连　吸引时间过长，吸管转动过速、过频，负压过高，用力过大造成的，可出现不同程度的周期性下腹疼痛，用5～6号扩张器分离粘连，排出宫腔内的月经血，为防止再次粘连，放置金属节育环，恢复正常月经3个周期后将环取出。

　　二、钳刮术（forcep curettage）

　　[适应证]

　　1.妊娠11～14周要求终止妊娠者。

　　2.妊娠在14周以内因各种疾患不宜继续妊娠者。

　　[禁忌证]

　　同吸刮术。

　　[术前准备]

　　1～5项同吸刮术。

　　6.宫颈准备　为减少宫颈损伤常需要在术前做好扩张宫颈的准备，常用方法有

　　⑴舒乐安定丁卡因栓放置15～30min后，宫颈内口可扩张至10mm以上。

　　⑵术前12～16小时用16～18号橡皮导尿管1～2根插入宫颈，沿宫壁放入宫腔的三分之一。

　　⑶术前4小时将硅橡胶宫颈塞入置宫颈内口。

　　⑷怀牛膝、干脐带等，用于扩张宫颈的准备，因制备繁琐、容易感染、效果欠佳，现已少用。

　　通常孕11周宫颈需扩张至9～11号，孕12～14周扩张至11～12号，可通过中号卵圆钳及8号吸管。

　　[手术操作]

　　1.消毒同吸刮术。

　　2.破膜　用有齿卵圆钳，按子宫屈度进入宫腔，夹破羊膜后（图5），卵圆钳退至宫颈管内口张开钳叶，使羊水流净。

图5　有齿卵圆钳夹破胎膜	图6　将卵圆钳伸入宫腔底部夹取胎儿和胎盘组织

　　3.钳夹胎盘与胎儿　卵圆钳沿子宫后壁进入宫腔，达宫底后略退出少许（图6），在后壁或侧壁寻找胎盘，钳夹到软而厚的组织便向外轻轻牵拉并左右转动，使胎盘逐渐松动、剥离，完整或大块地钳出。大部分或完整的胎盘被钳出后再分别钳取胎儿各位，先钳出胎儿躯体、四肢，最后夹取胎头。

　　4.清理宫腔　胎盘及胎儿大部分钳出后，核对胎儿胎盘是否完整，并观察宫腔有无活动性出血及宫缩情况。如出血多，宫颈注射催产素10U，用6～7号吸管40.0～53.0kPa(300～400mmHg)负压吸引宫腔1～2圈，最后用刮匙自宫底左侧开始逆时针搔刮宫壁2圈当感到宫壁粗糙，子宫紧缩，即已干净。

　　[注意事项]

　　1.术前用卵圆钳或7号吸管代替探针来探测宫腔深度，以免细小的探针造成子宫穿孔。

　　2.钳夹胎盘困难时，不能强行牵拉，以免损伤子宫肌壁，应张开钳叶另行夹取。

　　3.夹到胎儿骨骼后，为避免损伤宫颈动作轻柔，钳出时胎体应以纵轴通过宫颈。

　　4.术后处理同吸刮术。

　　[并发症及处理]

　　1～3项同吸刮术。

　　4.羊水栓塞　破膜后羊水从开放的宫壁血窦挤入血循环可发生羊水栓塞，所以一定要先放净羊水再行钳刮术。

　　钳刮术因并发症多，对子宫宫颈损伤大，应予废弃，目前已由药物流产或延续妊娠至4个月后行中期引产术代替。

　　三、药物流产（drug abortion）

　　自90年代以来，催经止孕药物发展日趋完善，其优点是方法简便，不需宫内操作，无创伤性。临床使用米非司酮与前列腺素配伍进行药流，80%以上在留观察当天胚囊排出，70%左右蜕膜在2周内排清，1%延续至50～70天以上。

　　[适应证]

　　1.年龄18～40岁，近3个月有经周期正常。

　　2.未用甾体激素药物。

　　[禁忌证]

　　1.肾上腺疾病、糖尿病、内分泌疾病、心脏病、哮喘、青光眼、高血压、肝功能异常。

　　2.带环妊娠、宫外孕、子宫肌瘤、乳腺癌、卵巢癌。

　　[用药前准备]

　　1.B超确诊宫内孕及妊娠大小。

　　2.必要时血尿常规、肝功能检查。

　　[方法和剂量]

　　1.妊娠小于49天　米非司酮第一天早50mg晚25mg，第二天早晚各25mg，第三天早25mg，1小时后服米索前列醇600μg，3小时后未见胎囊排出，按时间每小时增加200μg，至胎囊排出，当天总量可达1200μg。

　　2.妊娠10～16周　米非司酮500mg2次/日，共两天，第三天阴道后穹隆放置卡孕栓，每两小时放置1mg，至妊娠物排出，最高剂量5mg。或放置米索前列腺醇600μg，每3小时一次，最高剂量1800μg。

　　用药后严密观察，如失败及时手术终止妊娠。