闭合式玻璃体切除术

　　[适应证]

　　1.眼前节段病变

　　⑴晶状体手术并发玻璃体外溢，用切割头切除嵌在伤口处及前部玻璃体，避免晚期并发症，如黄斑囊样水肿、牵拉性视网膜脱离等。

　　⑵角巩膜裂伤合并玻璃体嵌顿，同时损伤晶体时，可一并切除。

　　⑶伴晶体混浊或后发障的穿透性角膜移植术，同时行混浊晶状体切除。

　　⑷晶体后脱位或半脱位。

　　⑸恶性青光眼。

　　⑹无晶状体眼瞳孔阻滞性青光眼。

　　⑺修正植入的后房型人工晶体的位置，或缝合固定后房型人工晶体。

　　⑻葡萄膜炎并发性白内障，要求清除全部晶状体物质。

　　2.眼后节段病变

　　⑴眼内炎。

　　⑵外伤及眼底病所致玻璃体出血。

　　⑶巨大裂孔视网膜脱离。

　　⑷后极部裂孔视网膜脱离。

　　⑸严重PVR视网膜脱离。

　　⑹合并牵拉性视网膜脱离的糖尿病性增殖性玻璃体视网膜病变。

　　⑺牵拉性视网膜脱离。

　　⑻眼内异物合并视网膜脱离。

　　⑼先天性异常合并视网膜脱离。

　　⑽婴幼儿视网膜玻璃体病变。

　　⑾眼内寄生虫。

　　⑿黄斑前膜。

　　⒀脉络膜新生血管膜及视网膜下出血。

　　3.眼前后节段病变　合并晶状体或后囊混浊、葡萄膜炎及伴前PVR的视网膜脱离，均采取晶状体切除或超声粉碎，联合玻璃体视网膜手术。晶状体或人工晶体后脱位联合人工晶体固定术等。此外，角膜混浊者尚可应用临时人工角膜作上述操作，最后联合穿通角膜移植术；以及诊断性玻璃体切除，葡萄膜肿物切除术时，需联合玻璃体手术。

　　[手术步骤]

　　1.结膜切口　角膜缘后2mm环形切开球结膜。巩膜表面电凝止血。

　　2.直肌牵引线　一舡同作上、下直肌牵引固定线；如拟做环扎，则四直肌均应包括。多数需做宽环扎，预置巩膜褥式缝线。

　　3.巩膜切口　首先放置灌注头，然后再做其他切口。位置应选择接近水平位的颞上、下及鼻上、下，但应避免伤及前睫状动脉。上方两器械切口间距不得小于120°(150°～170°适宜）。拟保留晶状体者，距离角膜缘4mm，不保留晶状体或无晶状体者，距离角膜缘4mm，不保留晶状体或无晶状体及人工晶状体眼则距角膜缘3.5mm。保留晶状体或无晶状体眼的巩膜切开：平行角膜缘，以MVR刀垂直巩膜表面，向球心方向穿刺，至双刃部完全进入巩膜内，由瞳孔区可见止，抽出MVR刀。切口大小以MVR刀口最大径做切口长度（图1）。

图1	图2

　　4.灌注头放置及固定　做巩膜穿刺前，先行预置褥式缝线，垂直表面放灌注头，将预置之缝线于该头之两翼状部上结紧，打活结（图2）。

　　向球心压该头，从瞳孔区检查确定灌注头之开口已全部进入玻璃体腔内，打开三通进入灌注液（图3）。

图3	图4

　　5.接触镜环（Landers环）的固定　用细丝线缝合固定于3及9∶00近角膜缘的浅层巩膜上。缝线结扎松紧适度。手持接触镜架不必固定（图4）。

　　6.导光纤维头及玻璃体切割头进入眼内先插入导光纤维头，在瞳孔区见到后，再插入切割头，切割头的开口应朝向术者。因切口与各器械直径相等，进入切口较紧，略旋转该头较易进入，此时头的方向指向球心。多以左手持导光纤维，右手持切割头，但必要时可交换器械。

　　7.开始眼内操作　切除玻璃体，包括基底部；进行增殖膜的处理，气/液交换，激光封闭裂孔。必要时注入膨胀气体或硅油。

　　8.结束手术　取出眼内器械，缝合关闭切口。始终保持向眼内灌注气体或液体，维持稳定的眼内压。结扎各对预置之巩膜缝线。最后在保持要求的眼压下，灌注切口的预置线打第一结并拉紧，取出灌注头，应无气或油外溢，结扎缝线关闭切口（图5）。

图5	图6

　　9.缝合结膜切口　注射及涂消炎散瞳药物（图6）。